病案室学习思想汇报

病案室学习思想汇报尊敬的领导：近期在病案室学习病案知识，在王主任的教导和帮助下，我对病历书写的认识有了更深层次的提高，充分认识到了自己过去认识上和工作中的不足之处，认识到病案书写的重要性和对自己工作的重要意义，现总结如下：病案,是指医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案的规范书写是避免医疗纠纷的前提病案是诊疗过程中医务人员的诊疗行为、病人病情变化及病情转归等方面的原始记录，是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、划分责任的关键所在。即使医生在疾病诊断治疗过程中没有过失，但由于病案记录不及时、不完整、不准确、不充分，就有可能在医疗纠纷处理和事故鉴定时处于被动地位，承担不必要的责任。所以书写病历要遵守以下原则:客观、真实、准确、及时、完整及规范。一旦发生医疗纠纷，原始记录的病案便可以起到证据作用以保护医务人员。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、知情同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。基本要求如下：主诉言简意赅，重点突出；病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意现病史、既往史、过敏史）；查体：应客观、全面、细致，注意不要遗漏重要体征；形式上要符合一般格式要求，内容上不能自相矛盾。诊断符合标准：病因+部位+病理+临床表现；主要治疗疾病在前，未治或陈旧性在后；严重在前，轻微在后；本科在前，他科在后；复杂疾病，病因在前，症状在后；并发症列在相应主病之后，伴随病列于最后。重要辅助检查必须在病程记录中体现。病历必须在规定的时间内完成：首次病程：入院后8小时内。入院记录：入院24小时内。首次查房：入院后24小时内。出院记录：出院后24小时内。手术记录：术后24小时内。术后病程：术后即刻。阶段小结：住院1月之前。抢救记录：抢救后6小时内。死亡记录：死亡后24小时内。死亡讨论：死亡后一周内。其他注意事项：入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）。手术记录原则上应由第一手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但第一手术者必须审阅并签名负责。实习医师书写的各项记录，上级医师必须审阅并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用“刮、粘、涂”等方法掩盖或去除原来的字迹。病历质量是医疗质量的载体，综合体现了书写者的医学知识水平和书面语言能力，是病历书写者医疗技术水平的直观体现。病历单纯为医学、教学、科研服务的时代已经结束，而在处理各类纠纷、案件时的原始证据作用日显突出。在诉讼中能够证明医疗行为与损害后果没有因果关系，不存在医疗过错最直接、最有效的证据就是病历。因此，妥善保管病历、提高病历书写质量不再只是医院为提高医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来之广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。在我们的工作中，为了规范医疗过程及更好的保护自己，书写合乎规范的病历是重中之重。这样才能避免在发生医疗纠纷时陷于被动，以更好地保护自己。以上是近期我在病案室学习思想总结汇报，不准确的地方在所难免，请领导多多批评指正。以后我将把这段时间的宝贵收获应用到工作中，进一步提升工作质量，不辜负领导的期望，谢谢！