我的全身体格检查(汇报版)

全身体格检查基本项目及手法一、全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。4、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）5、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在40min内完成。二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例,检查者站在被检者右侧）准备工作：（1）.自我介绍（姓名，职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）您好！我是您的主治医生xxx，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？（2）.查体前洗手，必须当受检者的面洗手（3）.准备和清点器械听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、棉签，直尺（两把）、记号笔1、一般检查及生命体征（1）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位（2）测量体温（腋温，5分钟）汇报：体温摄氏36.6摄氏度手法：取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至35°C以下，然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤，如有汗液则须擦干后测体温，并嘱病人用上臂将体温表夹紧。汇报读数，体温表水银柱与视线平行，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽（3）脉搏：汇报：脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。手法：检查脉搏时右手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数。（4）呼吸：计数呼吸频率至少30秒汇报：呼吸每分钟（16～18）次手法：下蹲，视线与胸廓平行，计算胸廓起伏频率，计数30秒。（5）测右上肢血压汇报：血压120/80毫米汞柱。手法：测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5~10分钟。先打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0点平齐。使病人右上肢裸露，伸直并外展约45°，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2～3cm,袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进1指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高20～30mmHg（2.6～4.0kPa)。然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压；水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45°，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。2、头部（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等;（2）触诊头颅汇报：头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。手法：用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。（3）视诊双眼及眉毛汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。（4）检查睑结膜，球结膜，巩膜，角膜汇报：睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染，角膜透明，无云翳，白斑，溃疡手法：嘱被检者眼睛下视，用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，轻轻向前牵拉，然后示指向下压，并与拇指配合将睑缘向上捻转，翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹窿结膜。提起上眼睑皮肤，使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑。用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑缘，观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。（5）检查眼球外形及运动汇报：双侧眼球运动自如。眼震阴性。手法：观察眼球的外形有否突出或下陷，双侧瞳孔是否等大等园。检查者伸右臂,竖示指,距受检者左眼前约30～40cm处。嘱被检者注视示指的移动，并告之勿转动头部,可用左手固定被检者头部。示指按：水平向左--左上--左下--水平向右--右上--右下,共6个方向进行。观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。（6）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）汇报：双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。手法：先左后右，先直接后间接。取手电筒，聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔,手电光由外向内移动,直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后，用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。（7）检查调节及辐辏反射汇报：双眼集合反射存在。手法：嘱被检者注视1m以外的示指,然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约20cm处，观察两侧瞳孔变化，即调节反射。再将1m外的示指缓慢移近,观察两侧眼球的内聚，称为辐辏反射。（8）角膜反射：汇报：角膜反射正常存在。手法：角膜反射检查时，嘱被检者向对侧上方注视,用棉签毛由眼角外向内，轻触被检者的角膜边缘,同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧,后查右侧。清醒病人可不查角膜反射。（9）双侧外耳及耳后区汇报：双侧耳廓对称、无畸形，外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛。手法：检查耳廓有无畸形、结节或触痛。请被检者头部转向右侧，将左手拇指放在左耳屏前向前牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电，观察外耳道的皮肤及有无溢液。检查乳突有无压痛。先左后右。（10）听力粗侧：汇报：双耳听力粗测正常。手法：受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳，检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目.（11）检查鼻外形，鼻前庭、鼻中隔，鼻道通气汇报：鼻外形正常。鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。左右鼻道通畅。手法：观察鼻部皮肤和外形。左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者呼吸，以判断通气状态。同样方法检查另一侧。（12）检查上颌窦，额窦，筛窦汇报：各副鼻窦区无压痛，肿胀。手法：检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于病人的两颞侧，将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于被检者左侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛；接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛。再将两手下移，拇指置于颧部，同时向后按压，询问有无疼痛，两侧有无差别。（13）检查口唇、牙齿、牙龈上颚、舌质和舌苔口腔黏膜、口咽部及扁桃体（用手电筒+压舌板）舌下神经，面神经运动功能汇报：口唇红润。口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡。牙龈无红肿。牙齿排列整齐，未见残齿、缺齿、义齿。舌质红，舌苔薄白。咽部未见充血，双侧扁桃体不大。伸舌居中，舌体无震颤，舌肌无萎缩。双侧面神经运动功能正常手法：观察口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等。取手电筒和消毒压舌板,观察口腔粘膜、牙齿、牙龈。轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。嘱病人张大口并发“啊”音，手持压舌板的后1/3，在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大，则须分度。请被检者伸舌，观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作。3.颈部：（1）外形，包块，血管汇报：颈部外形正常，无包块，无颈静脉怒张、颈动脉搏动。解开衣领，充分暴露颈部。观察颈部皮肤，有无颈静脉怒张、颈动脉搏动和颈静脉搏动,先左后右。观察甲状腺是否突出，是否对称。（2）甲状腺汇报：双侧甲状腺未触及肿大，结节。手法：双手触诊法检查甲状腺,右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚，请受检者作吞咽动作，判断有无肿大或肿块。然后用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘,右手拇指在气管旁，使甲状腺左叶在此四指间,以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿和震颤。请被检者吞咽，肿大的甲状腺可随吞咽运动上下移动。同法检查甲状腺右叶。（3）气管汇报：气管居中。手法：将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示指、环指间距离,判断有否气管移位。（4）血管杂音（颈动脉，锁骨下动脉）听诊颈部大血管区血管性杂音，先左后右。如果有甲状腺肿大，则将听诊器放在肿大的甲状腺上，注意有无连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。甲状腺无肿大则无须听诊。（5）颈强直，Brudzinski征汇报：无颈强直，Brudzinski征阴性。手法：揭开被子，取枕，嘱被检者下肢自然伸直，颈部放松，检查者左手托住被检者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈作被动屈颈动作，测试颈肌抵抗力，有无颈项强直；再次快速屈颈数次，观察两膝关节和髋关节的活动，如有屈曲则为Brudzinski征阳性。（6）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、乳突区淋巴结，颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈后淋巴结，颈前淋巴结、、锁骨上淋巴结汇报：头颈部浅表淋巴结未触及肿大。手法：按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指尖在颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。医4.前胸部及肺部望诊：胸壁，胸廓，呼吸运动汇报：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或狭窄。胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张，双侧乳房对称、发育正常，未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。手法：解开衣服，充分暴露前胸部。视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡,节律是否规整,两侧是否对称；肋间隙宽度，胸壁静脉有无曲张。蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意胸廓外形的异常改变，如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，乳头的位置、大小和对称性，男性有无乳房增生.触诊：（1）双侧乳房（女性）汇报：双侧乳房对称，未触及包块及压痛，乳头无硬结及分泌物。手法：女性则常规触诊乳房,先查健侧,后查患侧。乳房检查按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊,最后触诊乳头。检查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻轻施加压力，旋转滑动触诊，一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度，注意乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头，则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位，注意有无硬结和分泌物。(2)双腋窝淋巴结：汇报：双侧腋窝淋巴结未触及肿大及压痛。手法：触诊腋窝淋巴结。检查者左手扶着被检查者左前臂，屈肘外展抬高约45°,右手指并拢,掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部，将被检者手臂放下靠拢身体，由浅入深滑动触诊。然后依次触诊腋窝，顺序：顶，后，内，前，外。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。（3）胸壁及胸骨压痛，皮下气肿汇报：胸壁无压痛，胸骨无压痛，无皮下气肿。手法：用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位，检查有无皮下气肿，并询问被检者有无胸壁压痛。双手按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无压痛。（4）胸廓扩张度汇报：胸廓扩张度正常，双侧对称。手法：检查胸廓扩张度，两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm，可推起一皮褶，然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两