妇产科常用操作规程

腹部四步触诊法腹部四步触诊法：孕妇排空膀胱,取仰卧位,两腿稍屈曲时检查；前3步手法,检查者面向孕妇站在孕妇右侧；第4步手法时,检查者面背向孕妇。第一步手法：检查者双手置于子宫底部,确定子宫底高度,估计胎儿大小与妊娠周数是否相符,再以双手指腹交替轻推,分辨宫底处是胎体的哪一部分,圆而硬有浮球感---胎头,宽而软且形状不规则---胎臀。第二步手法：检查者双手置于腹部左右侧,一手固定,另一手轻轻深按检查,两手交替进行.分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满部分---胎背,并确定胎背向前、向侧方或向后.触到可变形的高低不平部分---胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开,置于耻骨联合上方,握住胎先露部,进一步查清先露是头还是臀,再左右推动先露部,以确定是否衔接。能被推动,表示尚未衔接入盆。若已衔接,则胎先露部不能被推动。第四步手法：检查者左右手分别置于先露部两侧,沿骨盆入口向下深按,再一次核对先露部的诊断是否正确,并确定先露部入盆程度。先露为胎头时,一手能顺利进入骨盆入口,另一手则被胎头隆起部阻挡,该隆起部称胎头隆突。枕先露时,胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧;面先露时,胎头隆突为枕骨,与胎背同侧。阴道后穹窿穿刺术【适应症】1.疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的腹腔内出血。2.盆腔炎性积液或积脓，穿刺用于鉴别直肠子宫陷凹积液或贴接该部位的液体性质及病因。3.若贴近阴道后穹窿疑为肿瘤，性质不明，也可用此法采取标本行细胞学或组织学检查判定。若高度怀疑恶性肿瘤，应尽量避免穿刺。一旦穿刺诊断为恶性肿瘤，应尽早手术。4.在B超引导下经阴道后穹窿穿刺取卵，用于各种助孕技术。5.B超引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗。【禁忌症】1.盆腔严重粘连，直肠子宫陷窝被较大肿块完全占据，并已突向直肠2.疑有肠管与子宫后壁粘连3.临床高度怀疑恶性肿瘤4.异位妊娠准备采用非手术治疗时，应避免穿刺，以免引起感染【操作方法及程序】1.排尿或导尿后，取膀胱截石位（估计积液量少者可同时取半坐位）一般无须麻醉。2.外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾。3.用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹窿，再次消毒。4.用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹窿。5.用18号腰麻针接10ml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间（后穹窿中央部),取子宫颈平行而稍向后的方向刺入2~3cm，有落空感,然后抽吸。若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。6.吸取完毕，拔针。若有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出阴道窥器。【注意事项】1.穿刺方向应是阴道后穹窿中点进针与宫颈管平行的方向，深入至直肠子宫陷凹，不可过分向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。2.穿刺深度要适当，一般2~3cm，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。3有条件或病情允许时，先行B型超声检查，协助诊断直肠子宫陷凹有无液体及液体量。4.阴道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全除外宫外孕，内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可造成假阴性。5.抽出液体均应涂片，行常规及细胞学检。6.经阴道后穹穿刺最常用于内出血及炎症，故肉眼观察更为重要。若抽出鲜血，可放置4~5分钟，血凝者为血管内血液，应改变穿刺部位、方向和深度；若抽出不凝血（放置10分钟以上确定），则为内出血，可结合病史及体征确定诊断。若抽出为淡红色、稀薄、微浑浊，多为盆腔炎渗出液。若为脓液，则一目了然。抽取液一般有5~10ml足供诊断用。诊断性刮宫术诊断性刮宫术简称诊刮，是刮取子宫内膜，做病理检查以明确诊断。如须排除颈管病变时，则需分别刮取宫颈管黏膜和子宫内膜，称分段诊刮，用于子宫内膜癌和子宫颈癌的患者。【适应症】1.子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其他病变如流产、子宫内膜炎等。2.对功血或不全流产，做诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用。3.不孕症，取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。4.闭经，如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等。5.宫外孕的辅助诊断。【禁忌症】合并感染的妇科患者不宜立即做刮诊，应先予以抗感染再做刮诊。【操作方法及程序】1.排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾。2.行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。3.用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。4.用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度（若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探宫腔）。5.用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜。6.刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出，注意宫腔有无变形、高低不平等。7.刮出的子宫内膜全部固定于10%甲醛或95%乙醇中送病理检查。【注意事项及并发症】1.正确掌握诊断性刮宫的时间及范围:⑴了解卵巢功能：应在月经前1~2d或月经来潮24h内。⑵功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前1~2d或月经来潮24h内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第5~7天诊刮。出血多或时间长，则抗感染治疗并随时诊刮。⑶原发不孕：应在月经来潮前1~2d诊刮，如分泌象良好，提示有排卵；如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。⑷子宫内膜结核：应于月经前1周或月经来潮12h内诊刮，刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗结核药）。2.条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为无性生活史可酌情予以镇痛药，或采取静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。3.阴道出血时间长者，常合并有宫腔内感染，术前和术后应用抗生素预防及控制感染。4.如为了解卵巢功能而做诊刮时，术前至少1个月停止应用性激素。5.须行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用。6.放置子宫探针、刮匙做宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者。7.术后根据病情予以抗生素防止感染；一般禁盆浴及性生活2周。人工流产负压吸引术【适应症】妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌症，患有某种严重疾病不宜继续妊娠者。【禁忌症】1.各种疾病的急性期或严重的全身性疾患。2.生殖器官急性炎症。3.术前相隔4小时两次体温在37.5℃以上。【手术步骤】1.位置患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒，铺无菌孔巾及腿套，术者做双合诊检查，复核子宫大小、位置及双附件情况。用阴道窥器暴露宫颈，消毒阴道及宫颈管。2.探测宫腔术者先以宫颈钳钳夹前唇后用左手向外牵拉，右手用子宫探针探测子宫深度并用指尖在探针上做标记。3.扩张宫颈以执笔式持宫颈扩张器顺子宫位置方向扩张宫颈，一般自4号半开始按序号扩张至大于所选用的吸管号半号或一号。4.吸管吸引连接好吸管及负压吸引器，吸管送入宫底部再退出1cm，按孕周及宫腔大小给予负压，负压控制在400mmHg～500mmHg，将吸管侧孔朝向宫腔前或后壁，一般按顺时针或逆时针方向上下移动吸引宫腔1～2周。感到宫壁粗糙，提示组织吸净，将吸引管折叠取出吸管。用小号刮匙轻轻搔刮宫底及两侧宫角，检查宫腔是否吸净，必要时重新放入吸管，再次用低负压吸宫腔1圈。取下宫颈钳，用棉球擦净宫颈及阴道血迹，术毕。5.将吸出物过滤，测量血液及组织容量，检查有无绒毛；若未见绒毛需送病理检查。【并发症】1.出血2.子宫穿孔3.人工流产综合反应4.漏吸或空吸5.吸宫不全6.感染7.羊水栓塞8.远期并发症