气道湿化

气道湿化1湿化液的选择临床常用的湿化液有氯化钠注射液、灭菌注射用水、1.25％碳酸氢钠、沐舒坦等单独使用或联合使用抗生素等。2010年美国呼吸病协会关于机械通气病人气道吸痰临床实践指南明确指出：不要在气管内吸痰前常规滴注生理盐水。灭菌注射用水为低渗液体，对痰液的稀释能力较强，但若长期过度湿化，可阻碍气体与呼吸膜的接触导致氧分压降低。适用于痰液黏稠、气道失水多及高热、脱水病人。临床常用的气道湿化药液为沐舒坦，是溶解黏液的祛痰药，一方面可以促进肺泡Ⅱ型上皮细胞产生表面活性物质，改善肺通气和呼吸功能；另一方面，作用于呼吸道分泌细胞，调节黏液性及浆液性物质的分泌，促进排痰，降低呼吸道感染.若联合使用抗生素会强化抗生素的效果，缩短其使用疗程。雾化吸入抗生素使局部血药浓度增加，增强杀菌效果，并且减少对全身各系统器官的毒副反应.但长期大剂量地应用抗菌药物和免疫抑制剂，增加了耐药菌产生的概率，也使机体抵抗力下降.对于有多重耐药菌感染的病人可雾化吸入抗生素，临床医护人员可根据病人的病情和痰液的性状选择合适的湿化液进行气道湿化.2湿化方式选择气道湿化方式包括对空气的湿化、湿纱罩覆盖、气道内湿化以及人工鼻的使用。2.1空气湿化利用直接加温、加热湿化空气或者拖地、洒水等方式湿润地面等方式增加房间中空气的湿度，是一种间接的湿化方法，保持室内温度为20℃～22℃，湿度为60％～70％。2.2湿纱罩覆盖传统的生理盐水湿纱布覆盖气管切开处，可增加吸入气体的湿度，防止灰尘进入，当病人出现咳嗽或喷痰时，或者每次医护人员吸痰时都会揭开纱块，从而增加了外源性感染的机会。部分学者将气管切开保护罩和气道湿化面罩进行改良，降低感染率。2.3气道内湿化使用微量泵持续气道湿化法可以降低人工气道病人刺激性咳嗽、痰痂形成、气道黏膜出血、肺部感染、痰细菌培养阳性率，湿化效果明显优于间断湿化。但此法也存在一定的局限性，只能在导管的同一位置湿化，导管内其他位置可能形成痰痂或黏痰。上呼吸道可提供75％的热量和水分给肺泡，当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，电热恒温湿化器可补偿丢失的热量和水分，保证机体吸入适宜温湿度的气体，减少支气管痉挛发生率。加热器管路中由无加热丝转为使用加热导线，加热导线的管路可控制吸入管道气体的温度，保持离开湿化罐的气体温度在32℃～36℃，避免气体在吸、呼两条管道内形成大量冷凝液，降低呼吸机相关肺炎的发生率。荷兰感染预防机构（WIP）推荐使用带有加热丝的加热型湿化器来预防呼吸机相关性肺炎。ＭＲ850加温湿化系统与微量泵组和人工鼻组比较，更适用于对存在肺部感染的气管切开病人进行气道湿化，因为它能够提供最接近最佳湿度要求的气体，同时呼、吸两段管路都有加热丝，避免了冷凝液的产生，降低管路中细菌的繁殖，同时可减少日均护理时数。但通气管道的加热丝会导致清洗困难，是否有增加管路污染的风险尚需进一步研究。可以通过缩短管道长度、增加管壁厚度、提高环境温度减少冷凝水的产生，降低感染率，对长期机械通气且痰液黏稠及量多的病人建议使用恒温加热湿化器。文丘里装置即高流速可控性氧疗装置，利用氧射流产生负压，从侧孔带入一定量的空气，稀释氧气达到要求的吸入氧浓度，产生的气流通过恒温加湿器后，使吸入气体达到饱和湿化状态。国外学者也介绍了一种高压氧疗联合主动湿化装置，取得良好效果。国内也有研究应用文丘里装置联合恒温加热湿化法明显提高了气道湿化的效果，减少了痰痂的形成和刺激性咳嗽的发生频次，有效降低了肺部感染发生率。2.4人工鼻（HME）人工鼻以被动方式保存病人呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。研究发现，人工鼻可有效利用病人呼出气体的温度和湿度，保证吸入气体绝对湿度为２５ｍｇ／Ｌ～３０ｍｇ／Ｌ，可过滤和吸附呼出气体中的细菌，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。2012年美国呼吸治疗协会临床实践指南指出，对于机械通气病人，ＨＭＥ与加热湿化器相比在降低病人病死率和预防其他并发症等方面差异无统计学意义。但由于其不能提供额外的热量和增加无效腔，对于气道内分泌物多、黏稠，使用金属套管的病人不适用。3气道湿化量的选择人工气道的病人应至少保持绝对湿度33ｍｇ／Ｌ的湿度，降低气管插管或气切套管堵塞的发生率。建议使用持续气道湿化时，可以5ｍＬ／ｈ～10ｍＬ／ｈ的速度滴入，湿化量控制在250ｍＬ／ｈ～300ｍＬ／ｈ，若是机械通气病人使用加热湿化器速度应控制在10ｍＬ／ｈ～20ｍＬ／ｈ，保证每日湿化量大于250ｍＬ。4湿化效果评价蓝惠兰等人的判定标准。Ⅰ度：痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头上无痰液附着。提示感染轻，如痰液量过多，需减少滴入量或湿化。Ⅱ度：较Ⅰ度黏稠，吸痰后玻璃接头上有少许痰液附着，易冲洗干净。黄色脓痰提示感染重，如白色黏痰应加强湿化。Ⅲ度：外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰后玻璃接头内壁滞留大量黏痰，不易冲洗干净，严重时有痰痂。提示感染严重，应加强抗感染治疗。但在评估的过程中可能会掺杂评价者的主观因素，由病人本人体位、活动等带来的随机误差造成评价结果的不确定性。有学者进行客观指标研究，观察不同浓度碘化钾溶液气道湿化对组织细胞的影响，不仅观察痰液黏稠度，还测量痰液稀化时间，并利用电镜观察气管及肺组织损伤情况来判断气道湿化效果。有学者将气道湿化指标细化，如依据湿化过程中吸痰次数、吸痰后的血氧饱和度、并发症（如刺激性咳嗽、气道黏膜出血发生的频次等）判断湿化效果。还有学者将肺功能作为间接评价的指标，采用脉冲振荡肺功能仪来测量气道的阻力、阻塞的部位和肺组织的功能状态，评价气道湿化效果。建议在临床中使用主观指标结合客观指标来综合判断湿化效果。