妇产科学 异位妊娠(宫外孕)

异位妊娠Ectopicpregnancy温州医学院附属第一医院妇产科林峰要求掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治疗熟悉输卵管妊娠的病因、病理、鉴别诊断异位妊娠（宫外孕）凡受精卵在子宫体腔以外着床，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。发病率约为2%，近年来发病率上升，但死亡率下降。根据着床部位不同输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，输卵管妊娠最多见，约占95%。输卵管妊娠输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。发病部位输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%不同部位的宫外孕示意图病因输卵管炎症输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生育技术避孕失败输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管完全流产输卵管不全流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠壶腹部妊娠以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多一般在妊娠8～12周发病峡部妊娠发病时间甚早，在妊娠6周左右管腔狭小往往发生输卵管破裂间质部妊娠少见，结局几乎全为输卵管妊娠破裂破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血图继发性腹腔妊娠随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收偶尔胚胎存活，胚胎在腹腔中继续生长图子宫的变化子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型镜检也无滋养细胞，内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。临床表现输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型症状停经腹痛阴道出血晕厥与休克腹部包块停经45天，阴道出血1周、下腹痛3-4天，晕厥1次体征一般情况腹部检查盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛宫颈明显举痛子宫稍大而软，可有漂浮感宫旁触及包块，边界不清，触痛诊断急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查妊娠试验妊娠试验可呈阳性，但阳性率较低β－hCG孕酮超声诊断子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区有时可见妊娠囊和胎心搏动后穹窿穿刺用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在图腹腔镜检查有条件及必要时可采用腹腔镜检查子宫内膜病理检查诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊鉴别诊断宫内妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转治疗药物治疗手术治疗药物治疗早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者药物治疗适应症无药物禁忌输卵管妊娠未破裂孕囊直径小于4CM血hCG小于2000IU/L无明显内出血药物治疗禁忌症生命体征不稳定输卵管妊娠破裂孕囊直径大于4CM，或伴胎心搏动药物治疗常用甲氨碟啶（MTX)抑制滋养细胞生长，破坏绒毛0.4mg/kg.dim5天手术治疗分为保守手术和根治手术生命体征不稳定，内出血多诊断不明确者血HCG大于3000或持续升高、有胎心搏动、附件包块随诊不可靠药物治疗禁忌或无效保守手术年轻有生育要求者孕卵挤出术、开窗术等持续性宫外孕根治性手术输卵管切除术开腹和腹腔镜手术习题输卵管妊娠最常见的原因是A.输卵管发育异常B.慢性输卵管炎C.盆腔肿块压迫或牵引输卵管D.宫内节育器的影响E.输卵管结扎术后习题停经2月,突然剧烈下腹痛,阴道少量流血,昏厥一次,体检:血压10/6kpa，脉搏120次/分,下腹压痛,移动性浊音(+).内诊:宫颈举痛明显,子宫稍大,右侧附件触及3×4cm囊性包块有压痛,后穹窿穿刺抽出2ml暗红色不凝血液,最恰当的处理是A.输血补液B.升压药物C.输血补液同时剖腹探查止血D.腹腔镜E.等血压上升后再行手术习题26岁女性,近10天月经淋漓不断,2小时前突然下腹剧痛,查体:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分.妇科检查:宫颈举痛.下腹部压痛,反跳痛,为明确诊断,最先应采取的措施是A.诊断性刮宫B.尿妊娠试验C.后穹窿穿刺D.腹腔镜检查E.宫腔镜检查习题输卵管妊娠的结局包括和。陈旧性宫外孕指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂后穹窿穿刺