产科技术操作常规 (待修订)

~1~产科手术技术操作常规一、四部触诊用以检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。1、孕妇排尿后仰卧于检查台上，暴露出腹部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。2、检查者站与孕妇右侧，进行前3步手法时，检查者面向孕妇脸部，做第4步时，检查者面向孕妇足端。3、触诊方法：第1步手法：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。第2步手法：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。第3步手法：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则已衔接。第4步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。~2~二、骨盆测量骨盆大小及其形态对分娩有直接影响，是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因素。产前检查时应作骨盆测量。骨盆测量分外测量和内测量两种：(一)骨盆内测量测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠24-36周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧，近预产期测量容易引起感染。1、对角径（DC）：为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5—13cm，此值减去1.5-2cm为骨盆入口前后径的长度，称为真结合径，正常值为11cm。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖到此接触点的距离，即为对角径。测量时若中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径值＞12.5cm。但骨盆入口最短前后径并不是对角径和真结合径，而是产科结合经，此值无法用手指直接测出，可通过对角径减去2.5cm左右间接得出，正常值为10cm，该数值取决于耻骨联合高度和倾斜度。2、坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间径的距离，正常值为10cm。方法是以一手的示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间距离。也可用中骨盆测量器，所得数值较精确。坐骨棘间径是中骨盆最短的径线，此径线过小会影响分娩过程中胎头的下降。3、坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带的宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动，能容3横指（5.5-6cm）为正常，否则为中骨盆狭窄。（二）骨盆外测量~3~产前检查应常规行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，用骨盆测量器测量以下径线：1、髂棘间径：孕妇取伸腿于仰卧位。测量两髂前上棘外缘距离，正常值为23~26cm。2、髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量俩髂棘外缘最宽的距离，正常值为23~28cm。3、骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘的距离，正常值18~20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径与骨质厚薄有关，骶耻外径值减去1/2尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径值。4、坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱紧双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。此径线直接测出骨盆出口的横径长度。若此径值＜8cm，应加测出口后矢状径。5、出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴有指套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶尾尖端，用骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，即可测量出口后矢状径，正常值为8~9cm。此值不小能弥补稍小的坐骨结节间径。出口后矢状径与坐骨结节间径之和15cm时，表示骨盆出口狭窄无明显。~4~6、耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支下，测量所得的两拇指见得角度即为耻骨弓角度。正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。三、正常分娩的操作接产前的准备（一）环境准备1.产房应常规每天空气消毒一次，每次接产结束产妇回病房后追加消毒一次或通风10—20分钟。2.产包及有关器械应定期高压蒸汽灭菌消毒，标明消毒日期，夏季（5月1日至9月30日），消毒有效期为一周，冬季（10月1日至4月30日），消毒有效期为两周。3.有关急救设备和药品处于备用状态。4.保持室内温度在26—28℃。（二）会阴冲洗及消毒1.会阴冲洗总原则（1）孕妇取膀胱截石位。（2）两遍肥皂水加一遍碘伏，肥皂水清洁时由外侧向中央，碘伏消毒时由中央向外侧。（3）每次肥皂水后用温开水冲洗一遍（每次需用水500ml，水温39—41℃）。（4）每一步骤操作时间要求不少于2分钟30秒，全过程共需7分钟。（5）每冲洗一人需无菌纱布5块，无菌钳3把，第3把无菌钳只能用于碘伏消毒。（6）碘伏消毒的范围不得超过肥皂水清洁的范围。~5~（7）冲洗完成后，更换无菌会阴垫1张。（8）最后处理污物，按要求包好冲洗包。2.操作人员要求：操作前向孕妇做好解释工作并洗手戴口罩。3.准备冲洗用物品（1）20％的肥皂水，0.5％碘伏，冲洗包，冲洗壶(内盛39—41℃温开水1000ml）。（2）打开冲洗包，1号弯盘（或辅料罐)放纱布4块，内盛20％肥皂水；2号弯盘（或辅料罐）放纱布1块，内盛0.5％碘伏。4.会阴冲洗具体步骤（1）第一遍肥皂水擦洗第一把无菌钳夹第一块肥皂水纱布。从阴阜（由上向下）→对侧大腿根→近侧大腿根→对侧大腿上1／2→近侧大腿上1／2→会阴体→对侧臀部→近侧臀部，弃之。第一把无菌钳夹第二块肥皂水纱布（用第二把无菌钳传递）。从对侧小阴唇→近侧小阴唇→对侧大阴唇→近侧大阴唇→会阴体→肛门，弃之。（2）第二遍肥皂水擦洗第二把无菌钳夹第三块肥皂水纱布，方法同第一遍肥皂水。第二把无菌钳夹第四块肥皂水纱布，方法同第一遍肥皂水。温开水冲洗：中间→对侧→近侧→中间，将皂液冲净。（3）第三遍碘伏消毒第三把无菌钳夹碘伏纱布一块：阴裂→对侧小阴唇→近侧小阴唇→对侧大阴唇→近侧大阴唇→阴阜（由下向上）→对侧大腿根→近侧大腿根→对侧大腿上1／3→近侧大腿上1／3→会阴体→对侧臀部→近侧臀部→肛门，弃之。~6~（三）刷手1.剪短指甲，戴好口罩帽子（不许露出头发），着清洁刷手衣裤，衣袖挽到肘上4寸。2.用肥皂洗净双手及手臂至肘上3寸，手指朝上肘朝下，用清水冲净皂液，取无菌干毛巾从手到肘部擦干手臂（擦过肘部的毛巾不可再擦手部；两只手臂分别用两块毛巾）。3.用无菌刷子蘸0.5％碘伏，由指尖向上依次刷至肘上3寸处，两臂交替刷洗，特别注意甲缘，甲沟，指蹼等处，共刷洗5分钟（中途可蘸碘伏或更换刷子）。4.取无菌干毛巾从手到肘部擦干手臂。（擦过肘部的毛巾不可再擦手部，两只手臂分别用两块毛巾）。5.刷手后，保持拱手姿势举于胸前，上不可超过肩部，下不可低于腰部。正常分娩的接生程序：1.初产妇儿头拨露1—2cm,经产妇宫口开大3—4cm以上，根据进展情况进行会阴消毒，准备接生（取膀胱截石位或两腿屈膝）；打开红外线暖箱；备好肩垫和新生儿抢救用品。2.接生者进行刷手，穿手术衣，戴无菌手套。3.铺产台：（1）在产台远端处将纱布及棉球分开放，将两个棉球用盐水浸濕并挤干放在小碗中备用（擦拭新生儿眼睛），用一把止血钳套好气门芯，按接产顺序摆好器械，将处理脐带用的物品放置在保暖台上。（2）在两腿屈膝内侧及产单中上端将产单折起，防止羊水外流。（3）腹部放置消毒巾一块，两侧大腿各铺治疗巾一块，会阴部一块，内垫~7~纱布一块，用布巾钳固定。用一棉片堵住肛门，以防污染。（4）右手用消毒巾保护会阴，左手协助胎头做好分娩机转，娩处胎儿时要注意力集中，速度不要太快。要求与产妇配合好，控制孕妇用力，胎头着冠后，在宫缩间歇，嘱产妇用力，缓慢的娩出胎头大径，防止产道的损伤。（5）胎头娩出后，胎肩娩出前，挤净其口腔，鼻腔粘液和羊水，当胎儿的前肩娩出后，为防止产后出血，此时可肌注缩宫素10U或稀释后静脉注射。待下次宫缩发动时，先后协助娩出胎儿的后肩及胎儿躯体。待胎儿全部娩出后，再次挤出其口腔鼻腔粘液，并用低压吸痰器或一次性吸痰管吸痰。羊水流净后，将集血器放在产妇臀下，以便收集阴道出血。6.新生儿处理：对新生儿进行快速评价及初步复苏；如有新生儿窒息按照新生儿复苏程序处理。7.脐带处理（1）断脐:胎儿娩出后，待2-3分钟脐带血管停止搏动后再断脐。（2）脐带消毒：用碘酒、酒精消毒脐带至脐根以上5厘米腹部围绕脐轮直径5厘米的皮肤。（3）结扎脐带：在距脐根0.5—1cm处止血钳夹住脐带，于上方1cm处剪断脐带，同时检查脐血管（2根动脉、1根静脉）有无异常，用气门芯或脐带夹住脐带（或用丝线结扎），松开止血钳。（4）断端处理：用一块消毒棉片挤净脐带断端处淤血及粘液，随之把棉片围在脐轮周围，左手固定，右手用蘸有3%碘酒或高浓度的高锰酸钾溶液（20%）的棉签均匀涂擦脐带断端，进行血管烧灼消毒，切勿碰新生儿皮肤。待碘酒或高锰酸钾溶液稍干后，棉签及棉片扔于医疗垃圾桶内。（5）用小纱布裹好脐带处，用油纱布擦净腰部胎脂，然后用脐带卷包扎脐~8~带。8.擦拭新生儿皮肤的胎脂、羊水、血迹，同时检查新生儿有无畸形。9.测量新生儿体重，在新生儿病历上按新生儿脚印和母亲的指印，于母亲核对母亲姓名、新生儿性别、住院号，系脚条或腕带，然后将新生儿放在母亲胸前进行早接触、早吸吮，填写新生儿病历。10.胎盘剥离后，娩出胎盘：按顺时针方向旋转牵引，不得硬牵，发现胎盘胎膜残留，应及时处理。将娩出的胎盘放入小盆内，检查胎盘、胎膜是否完整。11.按常规进行软产道检查（原则：由外向内、由健侧向患侧依次检查），如有软产道裂伤进行修补、缝合。12.测量胎盘大小，脐带长度，并测量盆内出血量。13.清理产台，用碗盘将血及羊水刮净，计出血量，将产包污物按照生活垃圾与医用垃圾分别放置。14.为产妇清洁会阴，盖好被子，清洁器械倒污物桶并清洁油布、地面。认真填写分娩记录及分娩登记等。四、会阴、阴道裂伤修补术（一）会阴、阴道裂伤按裂伤程度的轻重分为以下几度：1、Ⅰ度会阴部皮肤及粘膜、阴唇系带、前庭黏膜等处有撕裂但未累及肌层者。2、Ⅱ度除上述组织的撕裂外，还累及骨盆的肌肉和筋膜，如球海绵体肌，会阴深、浅横肌以及肛提肌等，如累及阴道后壁黏膜，可致后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，缝合困难。但肛门括约肌全部或部分撕裂。3、Ⅲ度指肛门括约肌全部或部分撕裂。4、Ⅳ度裂伤累及直肠阴道膈、直肠壁及黏膜。~9~（二）Ⅰ和Ⅱ度裂伤的修补术1、遵照一般护理原则。2、提供心理支持和鼓励，可使用利多卡因作局部浸润麻醉。必要时使用阴部神经阻滞麻醉。3、助手按摩子宫并在宫底加压。4、仔细检查阴道、会阴和宫颈、暴露会阴部裂伤。5、如果裂伤越过会阴部长且深、应查清有无Ⅲ度和Ⅳ度裂伤。（1）放一手指进入肛门。（2）轻轻的上抬手指，认清括约肌。（3）感觉括约肌的张力或紧张度。6、更换消毒手套。7、如果括约肌损伤，按Ⅲ度和Ⅳ度裂伤修补常规进行，修补有困难时应及时上转，或请上级医院医师会诊处理。8、如果括约肌未损伤，按步骤修补。9、消毒裂伤周围的皮肤。10、确定对利多卡因或其他药物不过敏。如果修补，需要利多卡因液40ml，需加用肾上腺素。11、0.5%利多卡因液10ml左右，作阴道黏膜下、会阴皮肤下和深达会阴肌肉的浸润麻醉。抽无回血，确定未穿破血管才能推麻醉药。如果回吸时注射器内有血，移动针头，仔细检查注射部位并再试。有血时绝对不能注射。如果发生静脉内注射，产妇可发生抽搐和死亡。12、注药结束，等待2