产科护理个案 张博麟

产科护理个案姓名：邝洁蔚出生地;广东省广州市性别：女民族：汉年龄：27岁婚姻状况：已婚职业：职员入院时间：2013-04-2103:12病史陈述者：患者本人记录时间：2013-04-2103:19主诉：停经39周，不规律下腹痛2天，阴道流水45分钟现病史：孕妇平素月经规则，12岁3-4天/30天，LMP：2012-7-21，EDC：2013-4-28，停经1+月差尿妊娠试验阳性，停经13周行B超检查示如孕13+周。孕早期无阴道流血；孕早期开始恶心呕吐等早孕反应，程度不剧，停经早期无感冒、发热等，无射线、毒物接触史，停经18周自觉胎动至今，停经27+周起于我院产检，行血清学筛查、生化、血常规、OGTT未见异常；停经20周胎儿彩超提示宫内妊娠，如孕20+周，胎儿暂未见明显异常。停经38+2周B超提示，宫内妊娠，单活胎，胎方位ROA，左侧壁胎盘I级，胎儿脐带绕颈二周，羊水量正常范围，胎儿脐血流参数未见异常。今停经39周。2天前出现不规律下腹痛，45分钟前出现阴道流水，量中，色清亮，无阴道流血。自觉胎动正常。遂拟“1.孕3产0孕39周ROA先兆临产；2.胎膜早破；3.胎儿脐带绕颈？”入院。孕妇停经以来无头晕、心悸、胸闷、气促等，大小便未见异常。孕晚期无双下肢浮肿，孕期体重增加13Kg。专科检查：身高160cm，体重72kg，腹部妊娠隆起，腹围98cm，头先露，浅入，胎位：ROA，胎心：140次/分，规则，有宫缩，不规则。阴道检查：头先露，高低高浮，宫颈质地中，中位，宫颈未消失，宫口未开，耻骨弓不低，坐骨棘不突，尾骨不翘。胎膜情况：胎膜已破，羊水色清，量中。阴道PH值＞7，Bishop评分2分。骨盆外测量：23-27-18-9。胎儿体重估计：3.3kg。病程记录：患者入院后，予低流量吸氧、绝对卧床、会阴护理，严密观察生命体征、宫缩情况、胎心变化，予清淡易消化的普食。患者于2013-4-21在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术程顺利，产一单胎活婴，术中出血250ml，安返回房，予预防感冒、促宫缩、补液治疗、监测生命体征。护理诊断：术前：1、疼痛：与逐渐加强的子宫收缩有关2、有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关3、有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关4、焦虑：与担心母婴安全有关5、知识缺乏：与缺乏手术的相关知识有关术后：1、疼痛：与手术切口疼痛有关2、有产后出血的危险：与子宫收缩无力有关3、有尿道感染的危险：与手术是留置尿管有关4、母乳喂养无效：与喂养技能不熟有关护理措施：术前：1、促进舒适：向患者讲解疼痛的原因，嘱其保持心境平和，提供良好的环境：保持病房安静无噪音，减少不良刺激，给予低流量吸氧，每日四次，每次30分钟。2、脐带脱垂的预防：嘱产妇应绝对卧床休息，采取左侧卧位，注意抬高臀部防止脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内窘迫，护理时注意监测胎心变化，进行阴道检查确定有无隐性脐带脱垂。3、严密观察胎儿情况：密切观察胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安危，定时观察羊水形状、颜色、气味等。4、积极预防感染：嘱孕妇保持外阴清洁，每日会阴擦洗两次，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥，防止上行性感染；严密观察孕妇生命体征，进行白细胞计数，了解是否存在感染；按医嘱一般于破膜后12小时给予抗生素预防感染。5、心理护理：为孕妇讲解胎膜早破的影响，使孕妇重视妊娠期卫生保健并积极参与产前保健指导活动；讲解剖腹产手术的过程及注意事项，使其减轻焦虑。6、术前准备：为患者备皮，消毒会阴，遵医嘱留置尿管，嘱患者术前12小时开始禁食，术前4小时开时禁饮水，术前排便。术后：1、病情观察：术后4小时内，每30分钟测血压、脉搏、呼吸一次。术后3日内每日测体温4次，连续3日体温不超过37.5度后改为每日测体温一次。向患者解释术后1-2日体温可轻度升高，不超过38摄氏度，为手术吸收热无需处理。每日观察腹部切口有无渗血，血肿、红肿、硬结等，如有异常及时向医生汇报。定时按摩子宫，并注意子宫收缩和阴道流血情况，若阴道流血过多，应遵医嘱及时给与缩宫素。2、术后体位与活动：术后取平卧位，头偏向一侧，术后6小时内每30分钟协助患者进行双下肢活动一次，可预防筋脉血栓。术后第二天半卧位，有利于深呼吸及恶露排除。鼓励产妇术后床上活动肢体，勤翻身。可增加肠蠕动利于尽早排气。术后24小时拔出导尿管，可以下床活动。3、缓解疼痛：术后麻醉作用消失后，产妇会感到切口疼痛，术后24小时内最明显，护士应耐心解释疼痛原因，指导产妇翻身，咳嗽时轻按腹部两侧以减轻疼痛，于腹部系腹带减轻伤口张力，腹部切口沙袋加压6h，协助产妇取舒适卧位，教会产妇深呼吸，分散注意力等方式缓解疼痛；给产妇提供安静舒适的环境，减少不良刺激，促进睡眠，必要时给与止痛药物，若有镇痛泵，教会病人使用，活动时防止脱落。一般术后2-3日疼痛可缓解，第7日可拆线，可吸收缝合线则不用拆线，术后5日无异常可出院。4、腹胀护理：一般术后48小时可自行排气，如腹胀明显可腹部热敷或肛管排气。5、饮食指导：术后禁食6小时后，可进食清淡流质（水、米、汤）禁食牛奶，糖水，甜果汁等食物可引起腹胀，肛门排气后可进食半流质，排便后可普食。6、保持尿管通畅，注意尿量及尿色，若发现血尿及时报告医生。术后24小时拔除尿管，嘱患者多饮水，4小时内需排小便，保持外阴清洁，每日擦洗外阴两次。7、提供产褥期护理，一般为6周，按产褥期护理常规提供乳房、会阴护理。于剖腹产患者意识恢复后开始哺乳，推荐按需哺乳，每次哺乳前均用温开水擦洗乳房及乳头。因产妇伤口疼痛活动不便，需协助产妇喂奶及疏通乳腺，尽量采取舒适体位。出院指导：1、给予高营养、高蛋白，充足热量及水分的饮食，多吃汤类食物，如鱼汤，骨头汤，猪蹄汤及鸡汤等，并适当补充维生素和铁剂。2、教会产妇做产后保健操，产后第二日做能增强腹肌张力的抬腿等动作，及时指导婴儿护理和母乳喂养。3、保持外阴清洁，术后禁止性生活6周，6周后带孩子到医院复查。4、需再生育者，术后至少避孕两年，哺乳期应做好避孕工作，防止哺乳期怀孕。5、观察腹部切口有无渗血、血肿、硬结等，如有异常及时就医。