神经内科体格检查(1)

神经系统体格检查•临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点：–1、认真仔细，取得病人的充分合作。–2、依次自头部颅神经—上肢—胸—腹—下肢—站立—步态进行检查。–3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。–4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感觉、病理征、小脑体征。意识状态•清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对事物有正确的判断力。•嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。•昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。•昏迷：–浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。–中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。–深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。其他意识障碍•谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。•急性意识模糊状态：表现为嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉表现突出，以激惹为主与困倦交替出现。特殊意识障碍（醒状昏迷）•去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺激无意识反应，呈去皮质强直姿势，常有病理征。保持觉醒-睡眠周期。常见于缺氧性脑病。•无动作性缄默征：对外界刺激无意识反应，出现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束征。觉醒-睡眠周期保留或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。记忆思维情感智能•精神状态：–有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑．•记忆力：–包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）•定向力：–包括对时间定向、对地点定向、对人物定向•计算力：–可让病员做些简单的心算，如从100连续减7。（储存）•判断力：–让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。言语障碍言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。1、构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等。（苦、吐、浦）2、失语：•运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。•感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。•混合性失语：上述二者兼有之。•命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。•颅神经检查•一、嗅神经•功能：司嗅觉感受器：位于鼻粘膜•嗅觉中枢：位于大脑的颞叶•检查法：–检查时闭眼–二则鼻孔分别检查–不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质•临床意义：•一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤•双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤、感冒。•嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人二、视神经•功能：司视觉感受器：位于视网膜•视觉中枢：位于大脑枕叶•检查方法：包括视力、视野、眼底•（一）视力：–远视力：用标准视力挂表–近视力：用近视力表–数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力表上最大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次之辨别手是否动–光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明。（二）视野：•检查方法–和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约65cm，两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致•临床意义–凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有：•一侧视神经损伤造成一侧偏盲•视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲•一侧视束造成同侧偏盲•部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损(三)眼底•检查方法–不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况•临床意义–视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病–如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等–视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化–视网膜出血见于高血压和出血性疾病三、动眼、滑车、外展神经（1）•功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌•检查方法–眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部1－2毫米–眼球：观察有无前突或下陷–眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动――眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）–瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径3～4mm。﹤2mm瞳孔缩小；﹥5mm瞳孔扩大。•光反射：（直接、间接）•调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小动眼、滑车、外展神经（2）•临床意义•动眼神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血合并脑疝•颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹•Horner综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变上斜肌外直肌下斜肌内直肌上直肌下直肌四、三叉神经•分布–第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部–第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇–第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部123五、三叉神经•检查方法–感觉：检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的痛温触觉。–运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜–反射：•角膜反射、下颌反射•临床意义–在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。–三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等六、面神经•功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉•检查方法：–运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。–味觉：检查舌前2／3的味觉。•临床意义：–面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起七、听神经•功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）•感受器：位于内耳中枢：位于大脑颞叶•检查方法：–林尼（Rinne）试验–韦伯（Weber）试验–前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳•临床意义：–传导性耳聋–神经性耳聋八、舌咽及迷走神经•功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动•神经核：位于延髓•检查方法：–运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。–反射：咽反射–味觉：舌后1／3味觉为舌咽神经支配。•临床意义：–真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等–假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等九、副神经•功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌•神经核：位于延髓和颈髓上段•检查方法：–转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。•临床意义：–一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等–一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病十、舌下神经•功能：支配舌肌运动•神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配•检查方法：–让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌畏缩•临床意义：–周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎–中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等感觉功能检查（1）•感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好•浅感觉（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。（2）触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。（3）温度觉：冷水0－10℃，温水40－50℃交叉地接触病人皮肤。•深感觉–位置觉：检查者以5°左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。–振动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间感觉功能检查（2）•复合感觉：–定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1cm。–二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离。–图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。–形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容运动功能检查（1）•随意运动功能检查–定义：随意运动是指受意识支配的动作，由骨骼肌收缩来完成–检查法：分主动法和被动法•主动法是病人做主动运动，以观察其肌力和活动范围•被动法是医师给病人某肢体以适当阻力让其抵抗以测定其肌力•为了了解各肌肉收缩时的强度，便于分析和观察疾病，常用六级分级法以记录肌力大小运动功能检查（2）•肌力检查–检查部位•上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。•下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。–六度分级法•0度：无肌肉收缩活动•1度：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动•2度：所产生的动作不能胜过其肢体的重力•3度：可抵抗地心引力而活动•4度：稍能抵抗检查者的阻力•5度：正常肌力运动功能检查（3）•肌张力检查–检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。–异常表现：•肌张力高：–折刀样：见于锥体束病变–铅管样：见于锥体外系病变–齿轮样：见于帕金森氏病•肌张力低运动功能检查（4）•中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别–中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表：中枢性瘫痪周围性瘫痪肌张力增强减弱或消失肌萎缩无有反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无运动功能检查（5）•不随意运动检查即不自主运动检查：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。–震颤•1、静止性震颤•2、老年性震颤•3、动作性震颤•4、扑翼样震颤•5、小震颤–舞蹈样运动–手足徐动–手足抽动–摸空征运动功能检查（6）•共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。•主动肌前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。–1、指鼻试验：作伸直的示指用不同的方向和速度触及鼻尖。–2、误指试验：伸开两个食指，向前方中心移动使之相碰。–3、跟-膝-胫试验：仰卧，将一侧下肢抬起，然后将足跟摆在对侧膝盖上，沿胫前前沿下滑。–4、快复轮替试验：快速、反复地作前臂的内旋外旋来回动作。–5、反跳试验：嘱用力屈肘，检查者握其腕部使其伸直，后突然松手。–6、起坐试验（联合屈曲征）：患者仰卧，双手交叉于胸前而坐起。正常双腿下压。–7、闭目难立症（Romberg’s症）：请病人直立，双足并拢，先睁眼再闭眼。运动功能检查（7）•共济失调的临床意义：–1、小脑性共济失调：见于小脑肿瘤、小脑炎–2、前庭共济失调：见于Meniere病、桥小脑角综合征等–3、感觉性共济失调：见于感觉系统病变如多发性神经炎、亚急性脊髓后侧索联合病变、脊髓空洞症及脑部病变等神经反射检查（1）•浅反射：–角膜反射：•直、间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变•直接反射消失，间接反射存在见于患侧面神经瘫痪•深昏迷病人角膜反射消失–腹壁反射上T7、8中T9、10下T11、12–提睾反射L1、2–跖反射S1、2–肛门反射S4-5•深反射：–肱二头肌反射C5-6–肱三头肌反射C6-7–桡骨骨膜反射C5-6–膝腱反射L2-4–跟腱反射S1-2–腱反射：-消失+迟钝++正常+++活跃++++亢进神经反射检查（2）•椎体束征检查•伸性病理征：–Babinski,–Chaddock,–Oppenheim–Gordon.•屈性病理征：–Hoffmann,–Rossolimo.•Lasegue（拉赛克）征：又名坐骨神经受刺激征•脑膜刺激症：–颈项强直–克氏症：Kernig–布氏症