呼吸内科疑难病例讨论

一例创伤性湿肺合并多发肋骨骨折患者护理武汉市协和医院呼吸内科基本情况•姓名：储义武•性别：男•年龄：79岁•入院日期：2015.9.16•主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天病史•1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击家具后受伤。•检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双侧胸腔积液/血，肺部感染。•行右侧胸腔闭式引流术。病史既往史：高血压病20年胆囊切除术（2004）前列腺癌切除术（2006）慢性T淋巴细胞增殖性疾病甲状腺功能减退症1年14年12月12日中午右上肢短暂瘫痪鼻咽癌放疗术（1998）入院查体•T：36.8℃•P：80次/分•R：21次/分•BP：150/90mmHg•意识清楚•双肺呼吸音低•心律齐，未闻及心脏杂音•双下肢凹陷性水肿辅助检查•白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白↑•红细胞、血红蛋白、红细胞压积↓•甲功三项：FT3：1.7↓•尿常规：尿蛋白：1+尿潜血：3+•呕吐物：隐血+•白蛋白↓•淋巴细胞↑•肝肾功能基本正常•凝血功能基本正常辅助检查血气分析PH(7.35-7.45)PCO2（mmHg）(35-45)PO2（mmHg）(80-100)16/915:00转科前7.36642.051.9↓16/921:30插管前7.304↓45.1↑57.221/9插管后7.39747.9↑91.722/97.42847.6↑84.0辅助检查1.左侧少量胸腔积液。左肺较前复张。右肺胸腔引流管置入后，右侧中上肺野见片状模糊影，不排除外感染可能2.右侧多跟肋骨骨质不连3.右侧颈根部及右侧胸壁软组织积气。主要诊断1.创伤性湿肺2.右侧气胸3.左侧肺不张4.慢性T淋巴细胞增殖性疾病治疗抗感染营养护胃增强免疫力止痛其他倍能斯沃威凡洛安命天兴2+1佳维体奥西康沙赛百士欣奇曼丁优甲乐9-16转入气管插管，有创呼吸机通气模式：BIPAP床边纤支镜检查：大量黑色分泌物9-18间断夹闭胸腔引流管9-19吸痰未见黑色物质，加用奇曼丁止痛输红细胞2u9-21持续夹闭胸腔引流管床边纤支镜检查：少量黄白色脓性分泌物，甘油灌肠解出墨绿色大便（5天）呼吸机模式：CPAP试脱机锻炼输红细胞2u9-22拔气管插管无创呼吸机通气护理问题（已解决）1.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化2.气体交换受损：与气胸、肺不张有关措施：半卧位、观察呼吸困难程度、及时吸痰3.疼痛：与肋骨骨折有关疼痛评分：2分措施：心理护理、止痛药物4.有感染危险措施：无菌操作、遵医嘱消毒、监测生命体征5.沟通困难、焦虑与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教6.压疮风险诺顿评分：10分措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整7.潜在并发症：消化道出血措施：使用肠内营养泵、少食多餐护理难点1.患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎么解决？（肠内小组）淋巴细胞↑白蛋白↓肌酐↓电解质钙、氯、磷↓大便五天未解（灌肠解决）目前措施肠内营养：佳维体1000ml（营养泵）家属准备：薏米、杏仁、鱼汤、营养米粉肠外营养：洛安命、天兴日期9-179-189-199-209-21饮食ml1670230024501970（胃潴留）2460输液量ml19231170117012701778出量ml12802200232023503850护理难点2.患者胸带加压固定，如何预防和处理？（伤口小组）9月18日9月22日护理难点3.患者管道评分14分（气管插管、胸管）肋骨骨折一周，胸带固定活动无耐力如何合理进行肢体功能锻炼（康复科）？项目高风险管道活动能力护理操作精神症状排泄分值8协助2吸痰2焦虑1失禁1护理难点4.对于气管插管患者依从性较高时，能否减少约束？（全体讨论）在不约束的情况下，如何预防非计划外拔管？谢谢！辅助检查白细胞辅助检查中性粒细胞辅助检查淋巴细胞辅助检查C反应蛋白辅助检查电解质辅助检查肌酐辅助检查白蛋白佳维体成分