心内科入科教育(全文阅读)

1心内科规培生入科教育一、心血管国内外相关专业发展现状•心脏病的发病率增加，成为人口死亡的第一位原因，特别是冠心病是近年研究的热点。•心脏介入诊断和治疗水平日益提高，成为一个医院医疗水平的重要指标之一。•专业内分工更细、更专、更精。心血管疾病的危害远远大于中世纪的黑死病。黑死病一段时间就走了，但是慢性心脑血管病不会走，一直跟着我们，所以控制心血管疾病时不我待。欧洲心脏病学会二、心内科介绍我院心血管内科------三、心内科轮转入科需知1、一般要求心内科轮转？周轮转期间服从科室安排，在科主任、各医疗组首席医生、及副主任医师、主治医师等指导下工作分管床位（5张以上），具体床位及床位数由科室示具体情况安排完成新入院病人的病史采集、处理及入院大病史书写完成每日查房及患者病情观察，完成病程记录跟随每日上午查房，负责病史汇报查房完成及时开好检查单，并将医嘱本及时交给护士执行医嘱（紧急或重要医嘱需监测护士执行，不能仅将医嘱本置于桌上了事）完成当日病程记录在上级医生指导下完成当日各项操作其余时间应多与患者交流：增进医患关系、随时了解病人实时病情变化并汇报上级医生每日上午提前到科室了解所管患者夜病情变化，并测量患者血压于早查房时汇报需参加值班，值班人员应负责科室卫生（将化验单、病历归架），夜班人员负责次日晨新病人病史汇报、交班每周需跟随主任门诊一次22、特殊要求新入院病人的病史采集仔细询问院外药物使用（洋地黄、β阻滞剂、利尿剂等）新入院病人体检颈静脉观察需触诊四肢脉搏注意尾骶部有无浮肿需听诊颈部血管杂音测四肢血压新入院病人医嘱一般医嘱心电监护或心电遥测，危重病人或恶性心律失常者尚需予置床旁除颤仪吸氧计24h尿量（血流动力学不稳定、尿量减少及重病人）药物怀疑冠心病或欲行冠脉造影者肠溶阿司匹林0.3qd波利维片75mgqd降脂药（他汀类药物）ACEI或AR-B化验血沉甲状腺功能血脂ASO、RF、粘蛋白（发热或瓣膜病）培养：发热或怀疑有感染用抗生素治疗，治疗前抽血培养，痰培养、尿培养、大便培养视具体而定怀疑有心梗可能者急查心肌酶、肌钙蛋白（起病4h内则先查肌红蛋白、心电图）次日亦须查重病人即刻查血气、血电解质辅检心电图即刻（心电图室无人则需自己做）心超3DCG（心律失常、晕厥者必查）颈动脉、肾动脉、下肢大动脉血管多普勒B超检查床旁胸片（危重病人、原因不明呼吸困难）介入病人医嘱术前医嘱皮洁（下肢会阴）碘过敏试验（需造影病人）青霉素皮试生理盐水针500ml×5瓶利多卡因针0.1g×2支（电生理、射频则5支）肝素钠针100mg×2支造影剂：优微显370针100ml×2瓶（造影者）硝酸甘油针5mg×2支（造影者）异丙肾上腺素针1mg×2支、腺苷针2支（电生理、射频者）InjNS100ml+青霉素针400万uSigivgtt带导管室术前1/2h术后医嘱下肢制动24h，局部沙袋压迫12h测血压15分钟一次至稳定ECG即刻出院病人医嘱PTCA+STENT术后定期门诊随访，出院一月内一周一次，测BRT、肝功能、血脂，有情况随时来院，6．月后来院复行．．．．．．CAG．．．。饮食控制运动戒烟药物．肠溶阿斯匹林300mgqd三月后改100mgqd终生服用．．．．波立维片75mgqd6月（药物支架12月以上）降脂：立普妥片10mg-80mgqd（具体剂量根据患者肝功、血脂调节，以能控制血LDL-C2.26mmol/l或75mg/dl，sGPT无升高为佳）ACEI或AR-bΒ阻滞剂（无禁忌症者）4四、心内科轮转所必需掌握的诊疗技术常见疾病诊断与处理：外周静脉压升高的检查识别心力衰竭的识别处理高血压急重征的识别处理不稳定心绞痛的识别处理瓣膜病合并心力衰竭的识别处理恶性心律失常识别处置心包填塞的识别处理需掌握洋地黄中毒症状识别血压正确测量心电图：独立完成心电图纪录常见心律失常识别（房、室早，心房颤动、扑动，室上速、室速，房室传导阻滞心电监护的使用及实时心律失常识别除颤仪使用体格检查病历书写五、心内科需了解诊疗技术心包穿刺活动平板负荷试验床旁右心导管检查临时起搏器植入选择性冠状动脉造影快速折返性心动过速的心内电生理检查及射频消融治疗先天性心脏病的介入治疗六、出科考核内容病史采集及病历书写心脏体检心电图除颤仪使用5七、心电图描记操作规程1对环境的要求1.1室内温度不低于18度。1.2使用交流电的心电图机必须接可靠的专用地线。1.3放置心电图机的位置应使其电源线远离诊察床和导联电缆，且其他电器及电缆线不应放置床旁。1.4诊察床的宽度不应窄于80cm，如诊察床的一侧靠墙，则必须确定墙内无电缆线通过。2准备工作1.1对患者做好解释工作，消除紧张心理。1.2检察前患者应充分休息，解开上衣，嘱放松肢体，保持平静呼吸。3皮肤处理与电极安置1.1如放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，应预先清洁或剃毛。1.2应用电膏涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上，应避免用棉签或毛笔沾生理盐水或酒精甚至于自来水。1.3严格按照国际统一标准，准确安放心电图电极，女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应安置在乳房上。1.4描记V7、V8、V9导联心电图时，必须仰卧位描记心电图。1.5勿将接左右下肢的电极都放在一侧下肢。4描记心电图1.1按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的I、II、III、aVR、aVL、和胸前的V1-V6共12个导联。1.2疑有或有急性心梗患者首次作常规心电图检查时必须加作V7-V9，并在胸壁各导联部位用色笔或龙胆紫作上标记1.3疑有右位心或右室心梗者，应加作V3R、V4R、V5R导联。1.4为了减少心电图波形失真，应尽量不使用交流电滤波或“肌滤波”。1.5如发现III和/或aVF导联的Q波较深，则应在深呼吸后屏气立即重复描记这些心电图。1.6如发现心率60次/分而PR0.22者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图5心电图机的维护5.1每天作完心电图后必须洗净电极，如发现有锈斑，可用细砂纸擦掉后，再用生理盐水浸泡一夜。5.2导联电缆使用时忌用力牵拉或扭转，收藏应盘成直径较大的圆盘，或悬挂放置5.3心电图机应避免高温、日晒、受潮、尘土或撞击，每天作完后用布盖好。6心心包包穿穿刺刺标标准准操操作作规规程程适应症心包填塞心包积液原因不明禁忌症感染（准备穿刺的部位）严重肺部疾病血流动力学不稳定（非心包积液引起）抗凝血小板减少（50000有出血证据，或20000）（相对禁忌）外伤（建议外科探查）主动脉夹层引起的心包积液少量或位于背面的积液腔灶性积液脓性积液（建议外科开窗冲洗）病人准备如有可能，在有透视条件和血流动力学监护的治疗室进行。必须有心电监护和除颤仪有一名对心包穿刺术有经验的医生指导和监督，护士一名。术前谈话和签字如非紧急情况，应有心超和胸片血常规、肝肾功能、出凝血时间静脉通路至少一条抢救药品除抢救车药品外，需以5ml注射器2个，分别抽取阿托品1mg,肾上腺素1mg备用病人头胸向上倾斜30-45度。方法消毒：用碘伏以穿刺点为中心同心圆方式向外半径15-20cm局麻1%利多卡因10ml以长针头麻醉至心包穿刺针12-18号穿刺途径：剑突下向背并向左肩，与身体平面大约30度。（首选）心尖区应于第5第6肋间向右肩持续进针，负压抽吸，并注意脱空感，针尖和心脏的摩擦感，及心电监护上的早搏抽得液体后固定针头，如需置管，以seldinger法置入（从针内送入导引钢丝，退出穿刺针保留钢丝，以尖刀在钢丝入皮处做一1-2mm切口，沿钢丝送入扩张管扩张皮下隧道，退出扩张管，沿钢丝送入要留置的导管（中心静脉导管或猪尾巴导管），退出导引钢丝，连接注射器抽液。第一次抽液需少于300ml，并送常规，病理，LDH，CEA，ADA等化验如需留置导管，可以宽胶布固定于局部皮肤。导管留置尽量少于两周导管留置需给予静脉抗生素预防感染7心电图监护操作规程1．检查电源插头是否正确连接到电源插座上。2．接电源开关，打开监护仪，在监护仪自检的过程中，不要对监护仪进行任何操作，待自检完成后再进行常规操作。3．按医嘱核对姓名，床号，临床诊断及要求。4．患者取半卧位或平卧位，依次安置监护电极，连接血氧饱和度指夹，探头及袖带。电极放置可取3线/5线位置。3线：右臂—靠近右锁骨中线，就在锁骨下方左臂—靠近左锁骨中线，就在锁骨下方左腿—在左锁骨中线上，左胸肌下方5线：右臂—靠近右锁骨中线，就在锁骨下方左臂—靠近左锁骨中线，就在锁骨下方左腿—在左锁骨中线上，左胸肌下方右腿—在右锁骨中线上，右胸肌下方V导联—一般取V1导联，胸骨右缘第四肋间靠胸骨旁（注意：应使电极与皮肤优良接触，可用生理盐水/乙醇清洁皮肤，必要时剃掉贴附处的体毛。）5．进入监护仪设置(monitorsetup)菜单，找到出入院admit框，进入入院框，输入患者资料。6．进入ECG菜单，依次进入报警设置，波形大小，设置，导联选择，ECG显示方式和/或呼吸栏。报警设置：需设置心律上下限，有连续室早时报警，频发室早时报警（室早多少及个数可调）。波形大小：可自动调节设置：波速：25mm/sec滤波：一般置于monitor心率的来源：SPO2导联选择：依照屏幕选择第一道/第二道ECG，一般为II导联ECG显示方式和/或呼吸：置Resp于ON7．进入呼吸设置报警设置：根据呼吸频率高低，是否出现呼吸暂停，及暂停时间多少设置波形大小波速：一般设为12.5mm/sec导联选择：一般设为RA-LA8．无创血压设置报警设置：根据血压高低设置上下限自动测压时间间隔：在病情允许情况下，尽量延长自动测压时间间隔改变形式：包括显示心率及选择成人8电复律操作规范(美国hp心电监护除颤仪)1.同步电复律（1）术前准备。电复律前向病人及家属说明电复律的作用、临床意义及可能的并发症，并取得配合。常规检查血电解质，保证钾在正常范围。心衰者使其恢复到代偿功能阶段，停用洋地黄类药物24~48h。在空腹时进行电复律，术前嘱患者排尿。配备各种抢救器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等。（2）检查除颤器。使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，设备有否接地，同步性能是否正常。（3）病人平卧于床上，开通静脉通路，充分暴露胸壁。（4）描记12导联常规心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。（5）连接除颤器监护导线及电极板导线，接通电源，打开电源开关，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。（6）涂导电糊，前后位放置电极板。即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。也可用盐水纱布。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。（7）麻醉。常用地西洋（安定）10～40mg静脉注射。地西泮（安定）必须缓慢注射，注射时间应在5min以上，注射时嘱病人数1、2、3…，当病人报数中断或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击。可有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应，少数有喉头痉挛伴呛咳。（8）选择能量，按下充电电钮并放电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。房扑能量选择一般为50～100J。房颤、阵发性室上速一般为100～150J。（9）观察示波屏，是否复律成功。如未复律可间歇2~3分钟后，再电击一次。电能每次增加50J，最大能量不宜超过300J，一般可电击4~5次。如果发生室颤，应立即关闭同步电路，改为非同步电击，用200~300J。（10）操作完毕，关闭电源，复原按钮，清理电极板，按规定位置准确摆好。2.非同步电复律(室颤和室扑)（1）接通除颤器电源。（2）选择非同步