低钠血症鉴别诊断--朱大龙

低钠血症（Hyponatremia）朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院水、钠代谢的调节定义•血清钠＜135mmol/L为低钠血症；•仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。•临床上极为常见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。分类•根据渗透压–低渗性低钠血症–等渗型低钠血症–高渗性低钠血症•根据低钠血症发生时的血容量变化–低血容量性低钠血症失钠多于失水。–血容量正常性低钠血症总体水增加而总钠不变。–高血容量的低钠血症总体水增高大于血钠升高•根据血钠降低的程度可分为–重度低钠血症＜120mmol/L–中度低钠血症＜130mmol/L–轻度低钠血症＜135mmol/L•此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂血症和高蛋白血症。病因•假性低钠血症（渗透压正常）•高脂血症、高蛋白血症（显著升高）•高渗透性性低钠血症（高血糖、甘露醇或甘油治疗）•低血容量性低钠血症•胃肠道消化液丢失（如呕吐、腹泻、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等；•皮肤水盐丢失（大量出汗、大面积三度烧伤、胰腺纤维性囊肿）•体腔转移丢失（小肠梗阻、腹膜炎、急性静脉阻塞、严重烧伤等）•肾性失钠（慢性肾脏疾病、失盐性肾病、盐皮质功能减退、SIADH、糖尿病酮症酸中毒、利尿剂）•脑性盐耗损综合征（下视丘脑或脑干损伤引起）•血容量正常性低钠血症•SIADH•糖皮质激素缺乏•肾病综合症不适当利尿•精神性多饮•甲状腺功能减退症•严重慢性肺部疾病、恶液质、营养不良•高血容量性低钠血症•充血性心力衰竭•肝功能衰竭•慢性肾功能衰竭•肾病综合征SIADH•恶性肿瘤（肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等）•肺部纵膈疾病-肺炎、曲霉病、脓肿、TB,PPV•中枢神经系统疾病–脓肿、创伤、脑膜炎、中风、SAH•内分泌疾病–Addison病、甲减•手术后•急性间歇性卟啉症•药物性•SSRI、苯丙胺相关药、长春新碱、环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭•NSAIDS：通过降低肾脏的前列腺素低血容量性低钠血症（一）低血容量性低钠血症（二）正常容量或高容量性低钠血症（一）正常容量或高容量性低钠血症（二）病理生理•低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多，总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。失钠又常伴有失水，不管低钠血症的病因为何，有效血容量均缩减，从而引起非渗透压性ADH释放，以图增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。•然而这种保护机制更加重了血钠和血浆渗透压的降低，这种代偿机制发生于有效血容量缩减的早期，当血[Na+]下降到＜135mmol/L时，ADH释放则被抑制。•正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当血浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降，细胞外水流血细胞内，使细胞肿胀，以致细胞功能受损甚至破坏，其中以脑细胞肿胀，可导致低钠血症最严重的临床表现。•血容量缩减如果得不到纠正，则可使血压下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，可导致肾前性氮质血症。临床表现•低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠水平和血钠下降的速率。•血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状；钠在125～130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。•脑水肿临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。•如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。•除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表现。实验室检查•血生化及电解质测定•血浆渗透压测定•尿渗透压测定•血BNP测定•点尿钠浓度测定•血尿酸水平渗透压•血浆渗透压（Posm)Posm=2(Na+K)+血糖+血尿素氮正常=2(140)+5+5=290(275-290mM)•尿渗透压（UOSM）:•正常:400-500mM»最大稀释50-100mM(USG1.002-1.003)»最大浓缩900-1200mM(USG1.030-1.040)•浓缩尿:500mM(至少!),USG1.017UOSMPOSMisnotenoughtoR/ODiabetesInsipidus诊断•确定是否为真正的低钠血症•血浆渗透压（Posm）正常范围280-295mOsm/kg•如果295mOsm/kg–高血糖或甘露醇的使用（高渗性低钠血症）•如果在280-295mOsm/kg之间:–假性低钠血症：高脂血症或高蛋白血症•如果280mOsm/kg–评价容量状态•血浆渗透压280mOsm/kg•高容量性:–充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合症、急慢性肾功能衰竭•正常容量性：–SIADH、甲减、精神性多饮、肾病综合症不适当利尿、嗜啤酒狂、手术后、钠摄入不足、极低蛋白饮食等•低容量性–胃肠消化液丢失、皮肤出汗、利尿剂使用、脑盐耗综合症、体腔转移丢失、盐皮质激素不足（Addison病）低钠血症的诊断思路•低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随疾病而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括：•①去除病因；•②纠正低钠血症；•③对症处理；•④治疗合并症。治疗低钠血症的纠正速度•24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高18mmol/L治疗•急性低钠血症=脑水肿、脑疝–方法:•去除病因–症状轻到中度:»无需进一步干预治疗；–严重症状:»高渗盐水输注(3%)»3%NaCl»检测输液速度-避免中枢脑桥脱髓鞘病变»检测血钠水平q2h•24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高18mmol/LVerbalis,JosephG.,StephenR.Goldsmith,ArthurGreenberg,RobertW.Schrier,andRichardH.Sterns.HyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations.TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.治疗•慢性低钠血症=脑适应–重要是控制低钠血症的纠正速度脑适应性、细胞内溶质外溢–血钠纠正过快，大脑容易受损伤…由于脑细胞不能重新摄取溶质，细胞萎缩•“中枢脑桥髓鞘溶解”/“渗透性脱髓鞘作用”–大脑局限在颅内，–构音困难、吞咽困难、癫痫、神智改变、四肢轻瘫、低血压–1-3天内纠正低钠血症–24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高18mmol/LHyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations.TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.治疗•慢性低钠血症（续）–低血容量性:•生理盐水-恢复组织灌注–正常容量性和高容量性•限制液体摄入•袢利尿剂/盐片口服•血管加压素受体拮抗剂--考尼伐坦、托伐普坦–其他•地美环素–引起肾性尿崩症–2-5天发生–严重的多尿高钠血症–肾毒性、光敏感、皮疹•尿素–长期治疗有效(5年)–动物模型显示有益•锂剂–下调血管加压素刺激的水通道蛋白2的表达–有效性不确定–引起肾性尿崩症hyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations.TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.慢性低钠血症（等容量或高容量性）•无症状:–首选病因治疗–限制水的摄入–袢利尿剂/盐片摄入–抑制ADH释放：地美环素–V2受体拮抗剂•考尼伐坦、托伐普坦•有症状:（低钠性脑病、严重脑水肿）–3%高渗盐水–DesiredchangeinNa×TBW•TBW:0.6×weight(kg)inmen&0.5×weight(kg)inwomen–缓慢纠正，避免并发症抗利尿激素受体（AVPR）拮抗剂•一种新的治疗低钠血症的药物，阻断V2R与抗利尿激素受体结合，进而抑制腺苷酸环化酶信号途径从而排除自由水但是对尿钠、尿钾无作用。•Conviptan已被美国FDA批准用于等容量和高容量性低钠血症患者的应用，而在2009年，欧洲EMEA和美国FDA均批准Tolvaptan用于SIADH患者低钠血症的治疗。•另外目前用于临床试验研究阶段的药物还包括Lixivaptan和Satavaptan。•Multi-center,double-blind,placebocontrolled,randomlyassigned(4days)•Conivaptan30minLD(20mgdilutedto100mlD5W)infusion96hrCIVdays1-4(dilutedto250ml)–40mg/day–80mg/day•Placebo100mlD5WasLD250mlD5W•ImportantExclusionCriteria:•Hypovolemichyponatremia•Cardiacproblems:•Hyponatremiarequiringimmediatetreatment•MedicationsinteractingwithCYP4503A4•OthermedicationsAssessmentoftheEfficacyandSafetyofIntravenousConivaptaninEuvolemicandHypervolemicHyponatremiaAmericanJournalofNephrology27(2007):447-57–Timetoincrease/=4mEq/L:–Conivaptan40mg/day:24hours–Conivaptan80mg/day:10hours–PBO:noincreasewithin4dayinfusion–ChangeinserumNafrombaselinetoendoftreatment–Conivaptan40mg/day:6.3mEq/L–Conivaptan80mg/day:9.4mEq/L–PBO:0.8mEq/L–PatientswithincreaseinNa/=6mEq/LorNa/=135mEq/L–Conivaptan40mg/day:69%(6.3)–Conivaptan80mg/day:88.5%(23)–PBO:20.7%(6)–ChangeinserumNafromBaselineto6-9daysposttreatment:–Conivaptan40mg/day:8.1mEq/L(n=13)–Conivaptan80mg/day:4.7mEq/L(n=26)–PBO:5.2mEq/L(n=17)AssessmentoftheEfficacyandSafetyofIntravenousConivaptaninEuvolemicandHypervolemicHyponatremiaDiscontinuationwasmainlyduetoInfusionsitereactionsOtherADRs:hypotension,posturalhypotension,pyrexia,hyperkalemia,infusionsitethrombosis•Prospective,multi-center,randomizedcentrally,double-blind,placebocontrolled•Conducted2trialstoassessreproducibility(SALT-1&SALT-2)–Tolvaptan15mgtab1tabPODailyx30da