骨肿瘤的鉴别诊断

骨肿瘤的鉴别诊断北京医院放射科李威影像学检查注意点•发病部位：不同骨肿瘤有一定的好发部位•病变数目：原发肿瘤多单发，转移瘤和骨髓瘤常多发•骨质改变：骨质破坏•良性：膨胀性，压迫性骨质破坏•恶性：侵润性骨破坏，包括虫蚀样和穿透样骨破坏•骨膜增生：良性，骨皮质增厚•恶性：日光样，垂直样，葱皮样骨膜反应等，骨膜三角•周围软组织变化：良性骨肿瘤周边无软组织肿胀，恶性骨肿瘤侵入周边软组织，形成肿块骨与软组织肿瘤和肿瘤样病变•发病率：良性骨肿瘤多于恶性骨肿瘤•良性骨肿瘤以骨软骨瘤最多见•原发恶性骨肿瘤以骨肉瘤最多见•年龄：原发恶性骨肿瘤多发生于青少年，老年人多是转移瘤骨破坏类型•地图样骨破坏•虫蚀样骨破坏•穿透样骨破坏病变大小、形态、边缘•大小:恶性骨肿瘤发现时较大,良性小•形态:恶性骨肿瘤多沿纵轴生长•边缘:恶性骨肿瘤生长快,边缘模糊;良性生长慢,边界清楚,合并周边硬化肿瘤基质表现特点•软骨类肿瘤:常见钙化•成骨组织肿瘤:产生肿瘤骨•纤维组织肿瘤:不完全性骨化,可均匀性密度增高呈“毛玻璃”样,如骨纤维异常增殖症骨膜异常改变•良性肿瘤:骨膜反应生长慢、骨化、骨皮质膨胀、肥厚•“葱皮样”骨膜反应:尤文氏肉瘤•“日光样”骨膜反应:成骨肉瘤•骨膜三角:恶性骨肿瘤的特征改变,有时可见于化脓性骨髓炎肿瘤在横断面的位置•中心性:内生性软骨瘤、单发性骨囊肿•偏心性:巨细胞瘤、骨肉瘤•皮质:非骨化性纤维瘤、骨样骨瘤•骨干旁:骨软骨瘤、皮质旁软骨瘤、骨干旁骨肉瘤肿瘤在长轴上的位置•骨骺端:巨细胞瘤、软骨母细胞瘤•干骺端:骨软骨瘤、单纯性骨囊肿、骨肉瘤、非骨化性纤维瘤•骨干:尤文氏肉瘤、非骨化性纤维瘤、单纯性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、内生性软骨瘤、骨母细胞瘤、骨纤维异常增殖症恶性骨肿瘤X线特点•骨质破坏:虫蚀样、地图样骨破坏•恶性骨膜反应:葱皮样、日光样、无定型状•肿瘤沿纵轴生长•宽移行带:指病变与正常骨组织之间的界限,是良恶性鉴别的关键点•窄:指边界清楚,可用铅笔勾出•宽:边界模糊,不能用铅笔勾出恶性骨肿瘤•年龄30•骨肉瘤•尤文氏肉瘤恶性骨肿瘤•40岁•软骨肉瘤•转移瘤•骨髓瘤•骨干旁骨肉瘤•纤维肉瘤•恶性纤维组织细胞瘤骨肉瘤•是最常见原发性骨肿瘤•年龄30岁•典型生长部位在干骺端•骨破坏明显,有肿瘤骨形成•软组织肿骨干旁骨肉瘤•发生于骨膜,位于骨干,向骨外生长•发病年龄高•手术后复发率高•尤文氏肉瘤:•典型表现位于骨干,穿透样骨破坏•分层状“葱皮样”骨膜反应•软骨肉瘤•年龄40•出现骨或软组织肿块,合并不定形骨膜反应、钙化•纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤:•二者表现似•溶骨性骨破坏•少有骨膜反应•发病年龄段广•骨髓瘤•年龄40•穿透性骨破坏•可单发或多发•骨质疏松良性骨肿瘤的鉴别诊断•年龄：30岁•嗜酸性肉芽肿•软骨母细胞瘤•非骨化性纤维瘤•单发性骨囊肿•动脉瘤样骨囊肿•巨细胞瘤出现骨膜反应:除外以下病变•骨纤维异常增殖症•非骨化性纤维瘤•内生性软骨瘤•巨细胞瘤骨硬化改变可见于•骨纤维异常增殖症•骨样骨瘤•巨大骨岛•一些溶骨性病变愈合后可出现硬化改变溶骨性骨破坏•骨纤维异常增殖症•无骨膜反应•好发于骨盆、股骨近端、肋骨、颅骨•Mclone-Albright三连征:骨质改变,合并性早熟、色素沉着•内生性软骨瘤•多有钙化、无痛感溶骨性骨破坏•嗜酸性肉芽肿•年龄:30岁•边缘可清楚或模糊•可单发或多发•巨细胞瘤•位于骨骺端•紧邻关节面•境界清楚,无硬化边•偏心性•非骨化性纤维瘤•年龄30岁•无症状•肿瘤位于皮质内•骨母细胞瘤•好发于脊柱的附件,可呈泡沫状•鉴别诊断:动脉瘤样骨囊肿、结核•动脉瘤样骨囊肿•膨胀性生长,年龄30•单发性骨囊肿•位于骨干中央•年龄30•好发于股骨,肱骨近端•软骨母细胞瘤•年龄30•病变位于骨骺端•内有钙化•棕色瘤(甲旁亢)•髓腔内出现溶骨破坏•指骨骨膜下骨吸收•治疗后病变消失、硬化•必须结合临床其它证据•感染•可发生在骨的任何部位、任何年龄又称外生骨疣，仅发生在软骨化骨的骨骼病理：肿瘤由骨性基底、软骨帽、纤维包膜三部分组成（一）骨软骨瘤（一）骨软骨瘤临床：儿童少年多见；好发于股骨远端、胫骨近端即膝关节附近的干骺端，也可发生在骨盆，肩胛骨等。表现有局部肿块，较大者可有疼痛及关节活动障碍、局部畸形等多发性者多有家族遗传性恶变：突然增大，单发恶变多发性宽基底恶变率窄基底影像学表现表现为骨性突起，其皮质与正常骨皮质相连，背离关节方向生长，基底部可带蒂或宽基底，软骨帽可见钙化。位于扁骨或不规则骨者多形态不规则。多发性者形态多不规则，干骺端可增粗变宽，骨骼关节变形等。恶变：软骨帽钙化溶解减少或消失，瘤体出现骨质破坏，周围形成软组织肿块。（一）骨软骨瘤病理：来源于骨内不成骨的间充质组织。病理学上分三级：Ⅰ级良性、II级为过渡类型、III级为恶性第五节良性骨肿瘤（二）骨巨细胞瘤临床:年龄：20-40岁多见性别：男女发病率大致相等：表现：无特征性，局部疼痛、肿胀、，压痛，可有局部皮肤发热、静脉曲张部位：好发于胫骨近端、股骨远端、及桡骨远端（二）骨巨细胞瘤影像学表现溶骨性横向偏心生长、边界清、无硬化边膨胀性改变，骨皮质变薄位于长骨骨端，直达关节面下是其典型特点病灶内可见骨嵴，呈皂泡样表现无骨膜反应，病理骨折除外（二）骨巨细胞瘤病理：主要为纤维结缔组织，无成骨活动，故称为非骨化性纤维瘤年龄：8-20岁部位：长骨的一侧皮质区临床：无症状或者症状轻微，成年后可自行消失（三）非骨化性纤维瘤（三）非骨化性纤维瘤•影像学表现多发生于四肢长骨骨干，位于皮质呈边界清楚、有薄层硬化边的膨胀性骨皮质破坏区，可多个病灶相连呈串珠样，病变的长轴与骨干平行病理大体：呈分叶状，有一层纤维包膜。骨皮质膨胀、变薄；以短管状骨最为常见镜下：主要为透明软骨，其次为软骨退化形成胶状囊肿和软骨钙化或骨化。根据发生部位分为内生软骨瘤和外生软骨瘤（四）软骨瘤影像学表现内生性：常见于短管状骨，中心性膨胀生长，椭圆形或分叶状骨质破坏区，边缘正齐，有硬化边，内部可见钙化，骨皮质膨胀变薄外生性：少见，表现为骨干皮质旁由外向内的压迹或缺损，边缘硬化，内部可见钙化点（四）软骨瘤病理由成骨细胞及其产生的骨样组织形成，肿瘤由瘤巢和周围骨质硬化区两部分组成。临床：疼痛，典型为夜间疼痛明显，水杨酸类药物缓解（五）骨样骨瘤影像学表现：位于长骨的皮质，多见于股骨、胫骨骨干，也可见于不规则骨如脊柱的椎弓根、距骨等。表现为小于1．5cm的瘤巢透亮区及周围明显的骨质硬化，可见巢内钙化（五）骨样骨瘤第六节恶性骨肿瘤•骨转移瘤•骨肉瘤•软骨肉瘤•骨髓瘤•脊索瘤•尤文肉瘤恶性骨肿瘤X线特点•骨质破坏:虫蚀样、穿透性骨破坏•恶性骨膜反应:葱皮样、日光样、无定型状•肿瘤沿纵轴生长•宽移行带:指病变与正常骨组织之间的界限,是良恶性鉴别的关键点•窄:指边界清楚,可用铅笔勾出•宽:边界模糊,不能用铅笔勾出恶性骨肿瘤•年龄30•骨肉瘤•尤文氏肉瘤恶性骨肿瘤•40岁•软骨肉瘤•转移瘤•骨髓瘤•骨干旁骨肉瘤•纤维肉瘤•恶性纤维组织细胞瘤是最常见的骨恶性肿瘤，任何恶性肿瘤均可转移至骨内，癌多见年龄：多见于中老年人症状：疼痛为转移瘤的主要临床症状实验室：碱性磷酸酶可明显（一）骨转移瘤影像学表现溶骨型：多表现为斑片状或融合大片状骨质破坏区，常并发病理骨折；在脊柱表现为椎体骨质破坏，密度减低，椎体可塌陷但椎间隙保持正常，椎弓根常出现破坏成骨型：多来源于前列腺癌，表现为斑片状、结节状骨密度增高混合型：较少见，溶骨性破坏和成骨性破坏并存（一）骨转移瘤（二）骨肉瘤•是最常见原发性骨肿瘤•年龄30岁•典型生长部位在干骺端•骨破坏明显,有肿瘤骨形成•软组织肿病理：主要成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤样骨样组织、肿瘤骨，还可见到肿瘤样软骨组织和纤维组织等年龄：多见于青少年，半数以上20岁以前发病好发部位：长骨干骺端、股骨远端、胫骨近端、肱骨近端等症状：主要是疼痛、肿胀和运动障碍（二）骨肉瘤包括骨质破坏、肿瘤骨形成、软组织肿块、骨膜三角形成等1骨质破坏：呈斑片状、筛孔状或融合成大片状2肿瘤骨：呈云絮状、斑片状、针状高密度，可位于骨内或软组织肿块内3软组织肿块，其内可见瘤骨或瘤软骨钙化4骨膜增生，可被破坏中断，局部形成骨膜三角5瘤软骨钙化，呈斑片状，弧形或环形高密度，多位于肿瘤的外围影像学表现：（二）骨肉瘤•分型：根据骨质破坏和肿瘤骨的多少分三个类型1成骨型骨肉瘤：大量肿瘤骨形成，骨膜增生明显，骨质破坏不明显2溶骨型骨肉瘤：骨质破坏明显，肿瘤骨与骨膜增生不明显3混合型骨肉瘤：同时存在成骨性和溶骨性改变鉴别诊断：骨髓炎骨干旁骨肉瘤•发生于骨膜,位于骨干,向骨外生长•发病年龄高•手术后复发率高是起源于软骨组织的恶性肿瘤，多有钙化年龄：多见于成人和老年人，以疼痛为主要症状影像学表现：常见于股骨、胫骨、肱骨、骨盆、肩胛骨等，表现为骨质破坏及其内软骨钙化或骨化软骨肉瘤、起源于骨髓网织细胞，按发病部位可分为单发性或多发性骨髓瘤，以多发性者多见部位：常侵犯中轴骨及四肢近侧长骨年龄：50-70岁症状：主要症状为骨骼疼痛，易出现病理骨折化验检查：本周蛋白（＋）占40-60％；骨髓穿刺骨髓瘤细胞20%（四）骨髓瘤早期皮质未受侵犯或病灶过小可表现正常弥漫性骨质疏松骨质破坏：多骨、多发骨破坏区，边界锐利呈穿凿状，无硬化边多累及中轴骨红骨髓分布区如颅骨、脊柱、肋骨、骨盆等常见软组织肿块和病理骨折脊柱骨质破坏一般椎弓根不受累鉴别：转移瘤，多无明显骨质疏松＋原发灶＋椎弓根受累（四）骨髓瘤影像学表现是与胚胎发育有关的肿瘤，术后易复发，在分类中被列为恶性肿瘤，在骨内呈膨胀性结节状生长，边界清楚部位：多见于脊柱两端，即颅底和骶椎。年龄：中老年症状：疼痛＋压迫症状X线：表现为膨胀性、溶骨性骨质破坏，内有残留骨质或钙化（五）脊索瘤第七节骨肿瘤样病变•骨纤维异常增殖症•骨囊肿•骨嗜酸性肉芽肿•动脉瘤样骨囊肿病理：正常骨被纤维组织或纤维骨样组织取代临床：多无症状；Albright综合症.:合并性早熟＋色素沉着X线:长骨、颅骨多见依病灶骨化程度不同表现出不同密度，主要表现为囊状骨质破坏区、磨玻璃样改变、广泛骨质硬化、骨干增粗膨胀改变等（一）骨纤维异常增殖症fibrousdysplasia骨纤维异常增殖症病理：单发性椭圆形囊腔，内含浆液。皮质变薄部位：易发于长骨，肱骨上端最多见临床：常无症状，多因病理性骨折才发现X线：长骨干骺端或骨干的中央椭圆形透亮区；囊肿长轴和骨干平行，边缘光整，常有硬化边，骨皮质变薄，易合并病理骨折（二）骨囊肿病理：系以骨骼病变为主或局限于骨的含有大量嗜酸性细胞的肉芽肿临床：好发于儿童、青年，为组织细胞症X中的最轻型，一般无全身症状，多为单发，发病部位以颅骨最多、股骨次之，以及脊柱、肋骨骨盆等（三）骨嗜酸性肉芽肿X线表现1颅骨：最常累及额、顶骨，表现为圆形或类圆形骨破坏区，边缘锐利，多发破坏可融合成大片状“地图样”骨质缺损。2长骨：溶骨性骨破坏，边缘清楚，骨皮质变薄3椎体：侵犯单个或多个椎体，溶骨性骨破坏，椎体压缩成薄板状，椎间隙正常，可有软组织肿胀（三）骨嗜酸性肉芽肿病理：是一种充血性膨胀性溶骨性病变，囊状膨胀破坏；内含新鲜或陈旧血液，间隔由骨小梁和纤维组织构成临床：多见于青少年，常有外伤史，症状以局部疼痛和肿块为主，可合并病理性骨折。部分动脉瘤样骨囊肿可闻及杂音。（四）动脉瘤样骨囊肿X线：长骨和脊柱常见长骨病变常位于干骺端，呈偏心性吹气球样膨胀样改变，可突入周围软组织，病灶边缘可钙化或骨化脊柱病变呈特征性的膨胀性改变，累及椎体后部或整个椎体。CT和MR：能显示特征性的液—液平面。（四）动脉瘤样骨囊肿