缺血性脑血管病抗血小板治疗策略

缺血性脑血管病抗血小板治疗策略缺血性卒中一级预防中的抗血小板治疗阿司匹林是目前唯一用于一级预防的抗血小板药，而氯吡格雷因为缺乏相关证据，暂不能用于一级预防。---李焰生2012年缺血性卒中二级预防中的抗血小板治疗脑卒中二级预防选择哪种用药方案？???氯吡格雷?阿司匹林+氯吡格雷?阿司匹林??阿司匹林+双嘧达莫?阿司匹林•大量证据证实其有效性和安全性，NNT100•奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐AggrenoxASADipyridamoleextended-releasepelletsDipyridamoleHPcelluloseprotectivefilmRetardcoatingTartaricacid:IntermediatorDPVerroetal.Stroke2008;39:1358–1363.0.010.030.100.321.003.50RiskRatio(95%CI)Favoursaspirin+dipyridamoleFavoursaspirin0.77(0.67-0.89)0.79(0.61-1.01)0.74(0.60-0.91)0.83(0.55-1.26)0.98(0.50-1.91)0.27(0.03-2.37)0.64(0.15-2.72)RelativeRisk(95%CI)Caneschi*Guiraud-ChaumeilAICLAACCSGESPS-2ESPRITSummary*DataforstrokealoneendpointonlyAggrenox：非致死性卒中1.RinglebPAetal.Stroke2004;35:528–532.*MI,缺血性脑卒中或血管性死亡;治疗时间平均持续1.6年5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有CAPRIE患者(n=19,099)严重急性事件既往史（MI或缺血性卒中）(n=4496)事件率／年*(%)ASA氯吡格雷12p=0.043RRR8.7%RRR14.9%p=0.045CAPRIE:氯吡格雷对有血管事件高危患者的疗效进一步加强1.BhattDLetal.AmJCardiol2002;90:625628.*MI,stroke,vasculardeathorrehospitalizationforischemicevents/bleeding†Numberofeventspreventedper1000patientsperyearcomparedwithASAASAClopidogrel12.7%17.7%21.5%11.8%15.6%17.7%0510152025不伴糖尿病的患者(n=15,233)伴有糖尿病的患者(n=3866)用胰岛素治疗的患者(n=1134)Eventrate*/year(%)9†21†38†p=0.096p=0.042p=0.106CAPRIE:氯吡格雷对合并糖尿病的患者作用更强CAPRIE亚组分析PreventionRegimenForEffectivelyavoidingSecondStrokes卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新200320042005200620072008200920102003EUSI欧洲卒中指南2006AHA/ASA美国卒中指南2008ESO欧洲卒中指南2008AHA/ASA美国卒中指南2009卒中抗血小板中国专家共识2010中国卒中二级预防指南new2005中国脑血管病防治指南ESO2008•病人都应接受抗栓治疗(I类,A级)•未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级).如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级)GuidelinesIschaemicStroke2008ESO2008•不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少于此血管事件的9个月后才可进行。(I类,A级)•对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。(IV类,GCP)GuidelinesIschaemicStroke2008AHA/ASA2008I类推荐•对于非心源性缺血性卒中／TIA患者，推荐使用抗血小板药物（而不是抗凝剂），以减少卒中和其他血管事件的风险(I类推荐，A级证据）。•单用阿司匹林（50－325mg/d)、或者阿司匹林联合缓释双嘧达莫、氯吡格雷都可以做为起始治疗(I类推荐，A级证据）。•阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单用阿司匹林(I类推荐，B级证据）。II类推荐•基于直接比较试验，氯吡格雷优于单用阿司匹林(IIb类推荐，B级证据）。•对阿司匹林过敏者，可以使用氯吡格雷(IIa类推荐，B级证据）。AHA/ASA2008III类推荐•在氯吡格雷治疗基础上加上阿司匹林增加出血风险，不推荐常规使用阿司匹林和氯吡格雷的联合用于缺血性卒中/TIA，除非有特定适应征（即冠脉支架和急性冠脉综合征）。抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用172011美国AHA/ASA卒中指南强调个体化抗血小板治疗理念对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。ClassI;LOEA阿司匹林单药（50－325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg一日两次和氯吡格雷75mg/d都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。ClassIII;LOEA对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。ClassIIa;LOEC对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。ClassIIb;LOEC2011美国AHA/ASA卒中二级预防指南2008到2010年的变化2008到2010年的变化2008年之后的证据CSPSII•Recurrentstroke:6.1%ofthecilostazolgroupvs.8.9%oftheaspiringroup(p0.05)•Intracranialhemorrhage,subarachnoidhemorrhage,orhemorrhagethatrequiredhospitalization:1.7%vs.4.3%(p=0.0004)Trialdesign:Patientswithanon-cardioembolicstrokewithinthelast26weekswererandomizedtocilostazol100mgtwicedaily(n=1,337)vs.aspirin81mgdaily(n=1,335).ResultsConclusions•Amongpatientswitharecentnon-cardioembolicstroke,theuseofcilostazolwasbeneficial•Thisagentwasassociatedwithreducedincidenceofrecurrentstroke,includingintracranialandsubarachnoidhemorrhagePresentedbyDr.YukitoShinoharaattheInternationalStrokeConference,February2010(p0.05)CilostazolAspirin%Recurrentstroke6.18.91.HankeyGJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84氯吡格雷ASA2010Lancet最新荟萃分析显示，氯吡格雷降低缺血性事件相对危险可达22%，显著优于ASA！大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗•颈动脉内膜剥离术（carotidendarterectomy，CEA）•颅内外动脉狭窄血管内治疗（Carotidarterystenting，CAS）2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA症状性颈内动脉狭窄70-90%患者，推荐实施CEA症状性颈内动脉狭窄50-69%患者，根据患者年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁患者建议在最近一次缺血事件发生2周内实施CEA不建议给颈内动脉狭窄＜50%患者实施CEA建议术后继续抗血小板治疗大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CEA）中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IIBIIICIAIA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IVD症状性颈内动脉高度狭窄(70%)的患者，无条件CEA时，可考虑行CAS如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CAS）中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IIBIIBIVD心源性栓塞的抗栓治疗2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IAIAIA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0心源性栓塞的抗栓治疗：急性心肌梗死和左心室血栓中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IIBIA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险心源性栓塞的抗栓治疗：瓣膜性心脏病中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南