儿童功能性胃肠病的诊断——罗马Ⅲ诊断标准

儿童功能性胃肠病的诊断——罗马Ⅲ诊断标准浙江大学医学院儿童医院陈洁1984年，国际胃肠病会议专题讨论FGID（六大类21种病）1994年，FGID罗马I标准（25种FGID诊断标准）1999年，FGID罗马Ⅱ共识1997年，儿科专家工作组成立1999年，罗马Ⅱ标准包括儿科FGID的诊断2006年，FGID罗马Ⅲ标准儿科工作组有二个新生儿/婴幼儿（0—3岁）青少年儿童（4—18岁）2002年，胃肠动力性疾病（DGIM）新概念（2002曼谷新分类）FGID分类（罗马Ⅱ标准）A.食管功能紊乱B.胃、十二指肠功能紊乱C.肠功能紊乱D.功能性腹痛E.胆道功能紊乱F.肛直肠功能紊乱G.小儿胃肠功能紊乱G1呕吐Gla婴儿反流症Glb婴儿反嚼症Glc周期性呕吐综合征G2腹痛G2a功能性消化不良G2b肠易激综合征G2c功能性腹痛G2d腹型偏头痛G2e吞气症G3、功能性腹泻G4、排便紊乱G4a婴儿排便困难G4b功能性便秘G4c功能性粪滞留G4d功能性非滞留性便淫症功能性胃肠疾病(functionalgastrointestinaldisorder,FGID)–有消化系统症状，而应用生化、影象学和内镜检查并未发现有器质性病因的疾病胃肠动力障碍(disordersofgastrointestinalmotility，DGIM)–神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病–临床表现为胃肠功能紊乱伴有／或不伴有器质性病变–诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常（特异性或非特异性）–动力障碍是基本点–与FGIDs有差别功能性胃肠病胃肠动力障碍无形态结构异常有形态结构异常以症状作为诊断依据以动力异常为诊断依据按部位分类按神经损伤部位分类非特异性动力异常特异性动力异常炎症，社会心理因素神经胃肠病学机制形态学检测必备动力学检测必备个体化及对症治疗促动力治疗及治疗原发病儿童功能性胃肠病分类（罗马Ⅲ诊断标准）新生儿/婴幼儿G1婴儿反流G2婴儿反刍综合征G3周期性呕吐G4婴儿腹绞痛G5功能性腹泻G6婴儿粪便滞留G7功能性便秘青少年儿童H1呕吐和吞气症H1a青春期反刍综合征H1b周期性呕吐H1c吞气症H2腹痛相关性功能性胃肠病H2a功能性消化不良H2b肠易激综合征H2c腹型偏头痛H2d儿童功能性腹痛H2d1儿童功能性腹痛综合征H3便秘和大便失禁H3a功能性便秘H3b大便失禁•儿童FGIDs的诊断主要依据儿童和家长的主诉，不根据消化系统器官进行分类，专家委员会相信以症状为基础的诊断标准可以让医师更好的应用，尤其对于腹痛相关性FGIDs。•更改了诊断所需要的症状时间，除了周期性呕吐和腹型偏头痛，症状时间从过去的3月改为2月。•在某些病人，功能性胃肠病和器质性胃肠疾病共存，如IBS和Crohn病，因此强调诊断FGIDs“排除器质性胃肠疾病”功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿G1婴儿反流G2婴儿反刍综合征G3周期性呕吐G4婴儿腹绞痛G5功能性腹泻G6婴儿粪便滞留G7功能性便秘•婴幼儿FGID与生理和心理发育不完善有关–婴儿反流是生后头几个月的问题–婴幼儿腹泻（toddler’sdiarrhea）只见于婴儿和幼儿•诊治时注意患儿和家庭两方面•既要依靠家长的报告和解释，也要从专业的角度观察辨别•小儿功能性胃肠病往往不严重，避免误诊误治造成不必要的损害功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿G1婴儿反流G2婴儿反刍综合征G3周期性呕吐G4婴儿腹绞痛G5功能性腹泻G6婴儿粪便滞留G7功能性便秘3-12月完全健康婴儿必须符合以下所有的2项1.每天至少2次，时间≥3周；2.无干呕、呕血、吸入、呼吸暂停、生长迟缓、吞咽困难或喂养困难或异常姿势。临床评估•健康小儿4月内67%（24%在6个月内就诊）10-12月5%•当频繁反流且有湿疹或喘鸣发生时，可能为牛奶蛋白过敏；•早产，发育迟缓和先天性口咽部、胸部、肺、中枢神经系统、心脏和胃肠道畸形是胃食管反流病的危险因素；•生长迟缓、呕血、大便潜血、贫血或拒食以及吞咽困难者须评估有无胃食管反流病；•反流相关的早饱、拒食、多哭，可能是疼痛或情绪异常所致；•反流持续到1岁以上，须排除解剖异常的疾病如肠回转不全或胃出口梗阻性。治疗•婴儿反流可自行好转•治疗的目的是增强信心，缓解症状以防并发症•增强信心的手段有：–⑴针对家长和看护者的担心作出准确明了的回应–⑵承诺连续观察和评估患儿•缓解症状主要通过加强护理，左侧卧位和俯卧位和稠厚食物能改善症状•不常规用药功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿G1婴儿反流G2婴儿反刍综合征G3周期性呕吐G4婴儿腹绞痛G5功能性腹泻G6婴儿粪便滞留G7功能性便秘必须具有以下所有症状至少3个月1.腹肌、横膈和舌反复收缩运动；2.胃内容物反流至口腔、吐出或再咀嚼咽下；3.有以下至少3条以上：a．3个月—8个月内发病；b．针对GERD的治疗手段、胆碱能抑制剂、更换配方奶、管饲、经胃造瘘喂养等均无效；c．不伴恶心、无痛苦；d．睡眠中以及与外界交流是不发生临床评估•婴儿反流是功能性症状，但婴儿反刍综合征却是严重因社会剥夺导致的精神性疾病•婴儿反刍综合征是由于婴儿-看护者关系不良所致•吞不下食物可导致进行性衰竭和死亡•观察反刍是诊断所必须的，需要时间和耐心，要悄悄进行，因为患儿一旦发现有人观察，反刍立即停止•拥抱、安慰并喂哺孩子可使症状消失•帮助母亲认识到婴儿有精神和心理需求并帮助提高应对能力功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿G1婴儿反流G2婴儿反刍综合征G3周期性呕吐G4婴儿腹绞痛G5功能性腹泻G6婴儿粪便滞留G7功能性便秘必须同时具备以下两项1.至少2次以上突然恶心、不间断地呕吐或干呕、持续数天或数周2.发作间歇完全恢复正常，间歇数周—数月临床评估•周期性呕吐（CVS）为反复刻板持续数小时或数天的剧烈恶心呕吐间歇性发作，间歇期为数周到数月完全正常，无任何症状•周期性呕吐可发生于任何年龄•发作频率每年1-70次不等，平均12次/年，可以呈有规则的发作，也可不定•典型的病人，发作往往在一天中的同一时间，同一个病人发作持续时间相同•因特定的环境和时间启动发作，如情绪激动、感染、哮喘、劳累鉴别诊断•所有具有相同表现的疾病–脑干神经性胶质瘤–隐匿性呼吸道感染–阻塞性尿路感染–类似于周期性呕吐的消化系统器质性疾病•幽门梗阻性疾病•肠病十二指肠受累•复发性胰腺炎、间歇性小肠梗阻•慢性假性肠梗阻•家族性植物神经功能障碍症的呕吐危象–内分泌代谢方面的疾病(嗜铬细胞病、肾上腺功能不全、糖尿病、鸟氨酸甲酰转氨酶以及其他尿素循环代谢缺陷，中链脂酰辅酶A脱氢酶缺陷、丙酮酸血症、异戊酸血症（慢性复发型）以及卟啉病等)治疗•对频繁、严重和发作期间长的患儿，每次以阿米替林、苯唑替酚、赛庚啶、苯巴比妥或普奈洛尔可使发作频率减少甚至消失•预防:昂丹司琼\长效二氮卓类\劳拉西袢•深度睡眠诱导治疗能使缓解症状并遗忘发作情况•一旦发作,异丙酚或苯巴比妥持续静脉滴注、苯海拉明和氯丙嗪分次静滴替代劳拉西袢治疗功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿G1婴儿反流G2婴儿反刍综合征G3周期性呕吐G4婴儿腹绞痛G5功能性腹泻G6婴儿粪便滞留G7功能性便秘出生后到4月龄小儿具有以下各项1.发作性易激惹、焦躁、哭闹，突然开始、突然停止；2.每天发作3小时以上，每周至少3天；临床评估•绞痛（colic）指的是由于尿路、胆管、肠管阻塞所致的腹痛;•“婴儿腹绞痛(infantcolic)”是行为综合征，指小婴儿的长时间的哭吵和难以安慰的行为•没有证据说明婴儿腹绞痛的哭闹是由于腹痛或身体其他部位疼痛所致•发生无明显原因，突然开始，突然停止，似乎多见于白天，3—4个月时哭闹自然停止（早产儿指相当于足月后的3—4月）。•发病的高峰年龄大约在6周，12周后减轻•专家小组达成一致意见将婴儿腹绞痛纳入儿童性胃肠病，主要是考虑到熟悉本病的症状，对于避免误诊误治是必要的治疗•节拍器安静环境下每秒2-3次，可使患儿安静•常用“止哭”而非止痛的方法（如乘车）•如果怀疑是牛奶蛋白过敏或食管炎可给予短暂的试验性治疗如水解蛋白配方奶或抑酸药物功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿G1婴儿反流G2婴儿反刍综合征G3周期性呕吐G4婴儿腹绞痛G5功能性腹泻G6婴儿粪便滞留G7功能性便秘符合以下各项1.每天3次以上无痛、不成形便；2.症状持续4周以上；3.发生与6个月—3岁；4.腹泻发生于清醒时；5.如果热卡供给足够,无生长停滞临床评估•应询问近期肠道感染史、用药史、有无应用抗生素和更换食谱•通常小儿喂的过多，过多的果汁、山梨醇、碳水化合物、低脂肪食物•食物过敏•对于无生长迟缓者无须考虑吸收不良治疗•避免限制饮食，以防热卡不足•能自愈•特殊饮食对本症无用功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿G1婴儿反流G2婴儿反刍综合征G3周期性呕吐G4婴儿腹绞痛G5功能性腹泻G6婴儿粪便潴留G7功能性便秘6个月以下婴儿，具有以下二项1.每次排便至少用力或哭闹10分钟,才能排出大便2.无其他问题临床评估和治疗•小儿排便用力时间长，伴大哭、尖叫、身体蜷曲和脸胀红，持续10分钟直到大便排出，呈软便和水样便，通常数周后自愈–婴儿粪便潴留是因腹压增高和盆底肌肉收缩不协调所致–开始两者协调是不经意的–最终学会排便•详细询问病史，包括喂养史•全面进行体检，包括直肠检查•记录小儿体重曲线•鼓励孩子学会排便，避免肛门刺激的方法，也不必用泻药功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿G1婴儿反流G2婴儿反刍综合征G3周期性呕吐G4婴儿腹绞痛G5功能性腹泻G6婴儿粪便滞留G7功能性便秘4岁以下小儿具有以下至少2项,症状持续1月以上1.一周2次或2次以下排便;2.每周至少一次大便失禁3.具有粪便潴留的病史4.具有大便粗\硬的病史5.大便造成厕所堵塞.功能性胃肠病：青少年儿童H1呕吐和吞气症H1a青春期反刍综合征H1b周期性呕吐H1c吞气症H2腹痛相关性功能性胃肠病H2a功能性消化不良H2b肠易激综合征H2c腹型偏头痛H2d儿童功能性腹痛H2d1儿童功能性腹痛综合征H3便秘和大便失禁H3a功能性便秘H3b大便失禁功能性胃肠病：青少年儿童H1呕吐和吞气症H1a青春期反刍综合征H1b周期性呕吐H1c吞气症H2腹痛相关性功能性胃肠病H2a功能性消化不良H2b肠易激综合征H2c腹型偏头痛H2d儿童功能性腹痛H2d1儿童功能性腹痛综合征H3便秘和大便失禁H3a功能性便秘H3b大便失禁H1a青春期反刍综合征的诊断标准必须符合以下所有各项1.反复无病性反刍、反嚼或吐出食物a.进食后很快发生b.睡眠时不出现c.对针对GERD的治疗方法无效2.无干呕3.不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状*每周至少发生一次，2月以上方能诊断临床评估•餐后数分钟内反复的不费力的反流，再吞咽或吐口水是其临床特征•必须进行适当的检查排除胃食管反流病、贲门失弛缓、胃轻瘫、神经性厌食和食管狭窄等•可与青春期摄食障碍性疾病相关，有报道大约1/3的患者有抑郁、焦虑、强迫症行为等心理异常治疗•对于无营养不良的患者，行为治疗可使85%的有症状儿童得到改善•综合治疗使大多数患儿恢复•三环抗抑郁药物对某些病人有效•对于体重下降的患儿须给予通过鼻空肠管或空肠造瘘管进行幽门后管饲功能性胃肠病：青少年儿童H1呕吐和吞气症H1a青春期反刍综合征H1b周期性呕吐H1c吞气症H2腹痛相关性功能性胃肠病H2a功能性消化不良H2b肠易激综合征H2c腹型偏头痛H2d儿童功能性腹痛H2d1儿童功能性腹痛综合征H3便秘和大便失禁H3a功能性便秘H3b大便失禁•H1b周期性呕吐诊断标准•必须同时符合以下二项•2次或2次以上的持续数小时以上剧烈呕吐或干呕；•停止后恢复如常，正常状态持续数周至数月功能性胃肠病：青少年儿童H1呕吐和吞气症H1a青春期反刍综合征H1b周期性呕吐H1c吞气症H2腹痛相关性功能性胃肠病H2a功能性消化不良H2b肠易激综合征H2c腹型偏头痛H2d儿童功能性腹痛H2d1儿童功能性腹痛综合征H3便秘和大便失禁H3a功能性便秘H3b大便失禁H1C吞气症诊断标准至少符合以下2项;1.吞气；2.因胃肠胀气导致腹胀；3.反复嗳气或肛门排气增多。*一周至少1次发作，持续2月，方可诊断临床评估•吞气症通常忽略