儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理

儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理背景(1)1.儿童的喘息是很常见的问题1/3的儿童喘息至少第一次发作是在出生的第一年内J.Pediatr1971,78:397~406以后仍然有喘息的发病率为30-60%Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:1~44背景(2)2.喘息的儿童求诊是为了两方面的原因:寻求潜在的病因为生长发育制定合理的治疗计划TableI儿童喘息的病因常见不常见罕见哮喘吸入综合征压迫综合征毛细支气管炎异物宿主防御缺陷囊性纤维化结构缺陷FromAllergyandAsthmaProc1997,18:149-152TableII喘息儿童的临床评价I.病史出生史(新生儿期的机械通气)相关的感染史相关的喂养/呕吐情况药物/体位改变的反应特殊的喘息诱因(过敏原,刺激物)其他的过敏体质症状过敏的家族史II.体格检查单音还是多音的喘息持续还是间断吸凹(肋间的,肋骨下的,胸骨上的)伴有喘鸣过敏体质的体征青紫生长发育停滞心脏杂音或心脏扩大FromAllergyProc.1994,15:1-5TableIII实验室评估常规的病原菌血清学检查IgE水平食管X线(照)片,GI支气管镜,,胸部CT或MRI心脏超声免疫功能的测定汗氯化物定量测定＊在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查.吸气性喘鸣是否呼气性喘鸣1)血管环2)气管软化3)喉和/或气管的异常呕吐1)胃食管反流2)气管食管瘘1)囊性纤维化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支气管的异常伴有反复感染1)免疫缺陷2)纤毛不动综合征FromAnnalsofAllergy.1987,59:334-335&373-375为什么会有那么多的儿童喘息?1.婴幼儿气道相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑作用肺的弹性回缩力相对不足3.肺泡间(Kohn氏孔)和支气管肺泡间的(Lambert管)联接相对缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多5.病毒刺激机体发生Ⅰ型变态反应，在IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻6.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞官腔，导致明显的肺气肿和肺不张常见喘息原因气管狭窄气道分泌物阻塞气道粘膜充血水肿气道平滑肌痉挛先天气道畸形气管支气管软化异常物质机械阻塞气管外因素：气管食管瘘，胃食管返流，喉软化，声带麻痹婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为：患病率增长最快喘息发生率最高NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊≥300万人次/年因喘息需急诊57万人次/年因喘息需处方＞870万张/年18016014012010080604020076808488929600年WeeklynewcasesofasthmaintheUK(per100,000ofagegroup)0–4岁5–14岁15岁Gentileetal57thAAAAImeeting2001从无喘息6岁前从无喘息早期喘息3岁前喘息性LRI，6岁时无喘息(60%)晚期喘息3岁前无喘息，6岁时出现喘息持续喘息3岁前喘息性LRI，6岁时仍喘息(40%)MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood1997婴幼儿喘息分类＃早期喘息即暂时性喘息婴幼儿喘息肺功能变化MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood19971,4001,3001,2001,1001,000900800MaxFRCml/s**6岁时*p0.05160140120100806040200从无喘息早期喘息晚期喘息持续喘息MaxFRCml/s**p0.05婴儿期从无喘息早期喘息晚期喘息持续喘息婴幼儿持续喘息的高危因素MartinezFD.Allergy19991.曾因毛支炎/严重喘息住院2.6月龄前至少3次喘息性发作3.父母哮喘4.异位性皮炎＊主要中1，2之一＋其他任一主要因素或二个次要因素1.非感冒所致流涕2.非感冒所致喘息3.嗜酸粒细胞≥5%4.男性主要因素次要因素婴幼儿喘息的其他高危因素母吸烟无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘不吸烟母亲婴儿哮喘父母过敏+母吸烟，婴儿哮喘↑4倍极低出生体重儿1,501g者早产儿肺部疾病，如BPD＝12婴幼儿喘息机制胎儿期不依赖Th1防感染婴幼儿喘息机制--出生时免疫系统未成熟新生儿和婴儿气道树状突细胞调节机制未成熟Holtetal:Allerqy1999肠道菌群巨噬细胞NK细胞CD8+T细胞IL-12IFNaIFNg区域淋巴结气道粘膜++++-Th1Th2-DCDCDCTh0DC募集呼吸道感染呈递到区域淋巴结IL-12IFNg婴幼儿喘息机制--出生时免疫系统未成熟脐血细胞的Th1-样反应和Th2-样反应均低下所有的单核细胞反应低下，但IL-10除外(调节性T细胞含量丰富)在生后头一年，IFN-反应缓慢增加，但早期有过敏症发生倾向婴儿反应延迟Martínez,etalAAAAI2005年龄(月)IFN-(Th1)024-36过敏婴儿非过敏婴儿婴幼儿喘息机制--出生时免疫系统未成熟Martínez,etalAAAAI2005IgEDC气道DC淋巴结BTh-2Th-1IL4IL-13--+()IFNg呈递吸入过敏原过敏原“X”IgG（低水平）()早期暴露于过敏原促使初始淋巴细胞向Th2分化IL-10TR-1Cho.SH.Medicalprogress2000病毒感染上皮细胞或巨噬细胞CD4+/8+T细胞Th2/Tc2细胞天然杀伤细胞CD8+/4+细胞毒性T淋巴细胞正常人特异体质：IL-4、IL-10过多IFN-a、IL-12不足IL-4：IgE生成IL-3：肥大细胞分化IL-5：嗜酸粒细胞活化和分化Th1/Tc1细胞杀灭病毒变态反应性炎症IL-2：lgG,lgMIFN-IFN-aIFN-IL-2婴幼儿喘息与病毒密切相关Rakesetal:AmJRes1999鼻病毒（RT-PCR测定）RSV(抗原检测或培养）鼻病毒（培养）其他病毒1009080706050403020100喘息组对照组喘息组对照组(n=22)(n=17)(n=48)(n=42)2岁2～16岁阳性％RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-17424RSV-毛细支气管炎呼吸道合胞病毒（RSV）感染是婴幼儿期下呼吸道感染的最主要病原体RSV感染的病理学改变主要在小气道，气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润,可激发支气管高反应，时间长达数月~数年细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000RSV感染的流行病学GlezenWPetal.AmJDisChild1998100.0%97.1%68.0%0204060801000-1213-2425-36年龄(月)26RSV在儿童中的感染率RSV-毛细支气管炎病理学改变的机理包括：★病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤★病毒间接引起的免疫病理损伤KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000RSV感染炎症的级链反应RSV组胺，LTC-4等TNFα,βRANTESIL-1IL-6活化IFNγTh1IL-4,IL-5Th2巨噬细胞NK细胞中性粒细胞AdaptedfromvanSchaikSMetal.PediatrPulmonol2000;嗜硷粒细胞肥大细胞嗜酸粒细胞炎症介质喘息正常的婴儿细支气管剖面图RSV-毛细支气管炎的气道炎症RSV-毛细支气管炎的病程IIIIII长期病毒感染急性期持续或反复喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol2001RSV-毛细支气管炎后常有反复发作性喘息，或伴哮喘83例年龄2岁毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息KorppiMetal.AmJDisChild1993喘息发生率(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年龄(岁)32急性毛细支气管炎哮喘气道高反应与哮喘及BHR的关系RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系3%30%05101520253035RSV(n=47)Control(n=93)7.5岁患哮喘儿(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507140例婴儿,哮喘发生年龄7.5岁，婴儿期感染RSV％34婴幼儿反复喘息婴幼儿在病毒感染后出现反复喘息可能：哮喘的第一次发作病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996婴幼儿反复喘息性LRI与儿童过敏性哮喘流行特点SilvermanM.etal:wheezingdisordersininfaney1992过敏性哮喘过敏状态(IgE)人群中受累个体的分布反复发作性喘息性下呼吸道疾病肺的“发育”发病年龄趋向反复发作性喘息性下呼吸道疾病20%51015%过敏性哮喘年龄（岁）510年龄(岁)婴幼儿喘息和哮喘1/3儿童3岁前有喘息，其中40%喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息MartinezFetal.ERJ1998;12:Suppl27,3s-8s.婴幼儿喘息的临床表现反复发作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒、易疲劳喂养困难、喂奶时喘鸣Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001伴存问题鼻炎鼻窦炎胃食道反流例数反复喘息率因喘息住院率ECPn%(%)(%)16mg/L14/941586*64**16mg/L80/948543198mg/L25/942776*48*ECP预测毛细支气管炎后喘息S-ECP94例，随访期16周Reijonenetal;Pediatrpulmonol1997*P0.01**P0.001确定婴幼儿哮喘的临床指征Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001主要标准次要标准1、医生诊断父母患有哮喘1、医生诊断患有过敏性鼻炎2、医生诊断有异位性皮炎2、喘息而不是感冒3、嗜酸粒细胞增多预测哮喘的不严格指标：早期喘息加至少主要指标2项中1项或次要指标3项中2项。预测哮喘的严格指标：早期反复喘息加至少2项主要指标或3项次要指标中2项。RSV-毛细支气管炎的治疗策略对症治疗支气管弛张剂抗炎治疗糖皮质激素（全身或局部）抗病毒治疗应用抗病毒药预防继发感染抗生素KimpenJL.RespirRes，2002Cho.SH.Medicalprogress2000防止病毒脱壳:R77975介质拮抗剂增高气道高反应性加重气道炎症哮喘加重抗病毒药：利巴韦林抗炎药：类固醇抗哮喘药：b激动剂病毒抑制病毒附着减少受体表达?可溶性细胞间粘附分子-1细胞间粘附分子-1单克隆抗体治疗策略单剂量雾化吸入沙丁胺醇不改变甚至降低FEV1急性呼吸道病毒感染可能下调气道平滑肌b2受体功能M受体拮抗剂在喘息婴儿中应用可能有效对b2受体激动剂临床反应随年龄而增加治疗策略－支气管舒张剂治疗策略－吸入性糖皮质激素极大量研究未证明全身应用GCS治疗急性病毒性下呼吸道病有良效两个双盲研究显示于急性病毒感染发作出