儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治

云南省第一人民医院儿科李利1956年由Smith和Weller等分别首次自患者组织中分离出HCMV。由于被感染的组织细胞增大，并具有巨大的核内包涵体，故而命名为巨细胞病毒。人巨细胞病毒（humancytomegalovirus,HCMV)，正式命名为人疱疹病毒5型，其感染在我国极其广泛抗体阳性率：成人86%~96%，孕妇95%左右，婴幼儿60%~80%原发感染多在婴幼儿期。国外美国HCMV是宫内感染最常见病因，1%的新生儿受到影响，是导致耳聋的首要原因和学习障碍的主要因素。英国伦敦每年60万活产中，1800人患先天性HCMV感染，5%出现双耳聋和神经系统缺陷。致病性感染的临床分类儿童HCMV性疾病的诊断抗HCMV药物疗法主要有两种类型：①产毒性感染（productiveinfection）也称活动感染。②潜伏感染（latentinfection）不能分离出病毒和检出病毒复制标志物，仅能监测HCMV-DNA。上述两种感染可在机体特定条件下互相转换上皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞是主要靶细胞。外周血白细胞是易感细胞。特殊实质细胞如脑和视网膜细胞也可能被感染，在某些情况下可导致有致病意义的细胞病变新生儿期：视神经细胞和唾液腺最为敏感，肝脾常受累。年长儿和成人：免疫正常时多局限在唾液腺和肾脏，少数累及淋巴细胞；在免疫抑制个体，肺部最常被侵犯，常造成全身性感染。眼内及颅内感染主要见于先天性感染和免疫缺陷患儿。0.6%1.60%3.60%20%0%25%50%75%100%75%新生儿先天性CMV感染发生率经济条件好地区经济条件差地区上海地区畸形儿肝脾大70年代后，我国儿科界将具有婴儿期起病、黄疸、肝大和肝功能异常等四大特征的肝疾病称为婴儿肝炎综合征。CMV是此综合征的主要感染原（48.1%~78.3%）。北京医科大学第二临床医院报道,三年收治黄疸原因待查婴儿328例，其中为CMV感染所致的185名，占56.4%。器官发育期遭受感染孕20周IgM阳性足月新生儿为低体重可有脑部等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM阳性孕早期（12周）就可发生难免流产孕晚期遭受感染器官发育基本完成，感染对胎儿影响不大CMV宫内感染对新生儿体重的影响3100g3350g20002500300035004000(g)CMV感染新生儿未感染新生儿母亲妊娠期复发感染不一定导致胎儿先天性感染，此时母体病毒量较原发者少。我国育龄妇女血抗CMV-IgG阳性率高达96%，故其婴儿CMV感染大多来自再发感染的母亲。有作者注意到：CMV感染所致肝炎中92%为先天性和围生期感染，先天感染畸形率、后遗症率和病死率也明显高于围生期及生后感染儿。婴儿经宫颈感染时，在出生后几个月有被感染的高度危险。后天获得性感染大都无症状，但可持续性或间歇性排出病毒，发病时症状亦较轻。根据感染来源：①原发感染（primaryinfection）②再发感染（recurrentinfection）根据原发感染时间分类：①先天感染（congenitalinfection）生后14d内。②围生期感染（perinatalinfection）生后3~12周，通常通过产道、母乳或输血等途径获得。③生后感染（postnatalinfection）或获得性感染（acquiredinfection）出生12周后经密切接触，输血或器官移植获得。根据临床征象分类：①症状性感染（symptomaticinfection）病变累及2个或以上器官系统时称全身性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者；或病变主要集中于某一器官或系统。②无症状性感染（asymptomaticinfection）有HCMV感染证据但无临床症状，绝大多数儿童属此类型。疾病高发人群①母亲孕期有原发感染或再发感染的新生儿②一岁以下婴儿③HIV患儿④接受骨髓、干细胞或实体器官移植者⑤大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者⑥其他免疫抑制剂的患儿临床特征①先天感染②HCMV肝炎③HCMV肺炎④输血后综合征⑤单核细胞增多样综合征⑥免疫抑制儿童的症状性感染病毒学证据①直接证据（病毒分离，电子显微镜下找病毒颗粒和光学显微镜下找包涵体，免疫标记法检测病毒抗原，如IEA、EA和pp65抗原等。逆转录PCR法检测病毒特异性基因转录产物，实时荧光定量PCR法检测病毒特异性DNA载量）表1PCR检测27例畸形及死亡新生儿CMV感染的脏器分布脏器受检数阳性数阳性率（%）胸腺11654.6脑13753.9肝261350.0肺26623.1脾15320.0肾25728.0心2528.0淋巴腺100唾液腺111/1合计1414531.91②间接证据：1、主要来自特异性抗体检测。原发感染证据：动态观察到抗HCMVIgG抗体的阳转；抗HCMVIgM阳性而抗HCMVIgG阴性或低亲和力IgG阳性。2、近期活动性感染证据：双份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高；抗HCMVIgM和IgG阳性。血象：可有贫血和血小板减少，末梢血表现为单个核细胞增多，涂片可见较多的异常淋巴细胞。肝功能：黄疸患儿血清胆红素增高，并可伴有血清转氨酶上升。B超检查：可以发现先天性感染所致的各种胆道畸形，以及肝脏病变的程度。实验室检查病原学诊断方法病毒分离（金标准）采用小瓶培养技术（shellvialassay）检测培养物中病毒抗原可缩短检出时间；将尿等体液或组织标本接种到人胚肺纤维母细胞上，1~4周内可见细胞致病作用。利用免疫标记技术检测病毒抗原，可将培养物中病毒检测时间缩短至12~48小时。病毒分离阳性表明有活动性HCMV感染HCMV标志物的检测用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞和包涵体（该方法阳性率低）。本病的特征性病变为受染细胞体积增大，胞质和胞核内可见包涵体，因而本病在病理学上又名巨细胞包涵体病(CID)电镜技术检测病毒颗粒；免疫标记技术检测病毒抗原，如pp65等；分子杂交法或聚合酶链反应（PCR）方法定性地测定CMV-DNA或mRNA；还可用荧光定量PCR方法测定标本中CMV-DNA的拷贝数量。特殊部位HCMVDNA检测有临床诊断意义HCMV标志物的检测特异性抗体可用间接免疫荧光法、ELISA法、放射免疫自显影法、捕捉ELISA法、间接免疫组化法等，检测患儿血清中的CMV-IgM和IgG抗体抗CMV-IgM是原发性感染或活动性感染的标志，一般在原发感染后2周左右出现，持续12~28周抗CMV-IgG在感染后终身存在，IgG抗体在短期内有4倍以上升高则表示患儿有活动性CMV感染。但难以区别原发抑或再发感染。6个月以下婴儿注意胎传抗体的存在组织病理切片用苏木精-伊红或姬姆染色后,可见受染细胞及胞核巨大化,并有包涵体,常偏于细胞一端,可见有不染色的晕环将其与核膜隔开,使细胞呈“猫头鹰眼”样,是CMV感染具有诊断价值的特征.在巨细胞附近常有浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。1.临床诊断：具备活动性感染的病毒学证据，临床上又具有HCMV性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病后可作出诊断。2.确定诊断：从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液分离到病毒或检出病毒复制标志物是确诊证据先天性CMV感染应与弓形虫病、风疹、单纯疱疹感染（四者组成TORCH综合征）及新生儿败血症等鉴别；后天获得性CMV感染应与EBV所致的传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别。在诊断CMV相关性疾病时要排除能引起相同病症的其它病因和病原，尤其是临床表现不能完全用CMV感染解释时，要注意寻找和发现伴随疾病，如常与CMV感染并存的胆管畸形和代谢性肝病。鉴别诊断一、指征①符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病②移植后预防性用药③有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天感染者更昔洛韦诱导缓解：5mg/kg.次，q12h,连用两周。维持治疗：10mg/kg.d，一周用三天，连用1~3个月。缺点：疗程长，依从性差。药物持续毒性作用强，不良反应增多。①更昔洛韦：首个获准应用的抗HCMV药物，目前仍然首选。诱导治疗：5mg/kg（静滴＞1小时），q12h，共2~3周；维持治疗：5mg/kg，qd，连续5~7d，总疗程约3~4周。用药期间应监测血常规和肝肾功，若肝功明显恶化、血小板和粒细胞下降≤25×10^9和0.5×10^9或至用药前水平的50%应停药。②缬更昔洛韦：为更昔洛韦为的缬氨酸酯，口服后生物利用度62.4%，于2000年获准用于治疗18岁以上艾滋病患者CMV视网膜炎和移植患者预防用药。单剂16mg/kg，每天2次与更昔洛韦6mg/kg同效。成人诱导治疗：900mg每次，Bid。维持治疗900mg，qd，每周2次。副作用同更昔洛韦。③膦甲酸：为焦磷酰胺类似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年获准应用。静脉给药，主要副作用是肾毒性。儿童一般作为替代用药，特别是单用更昔洛韦仍出现病情进展时，可单用或和更昔洛韦联用。国外介绍儿童参照成人方案：60mg/kg，q8h，连用2~3周；免疫抑制者需要维持治疗：90~120mg/kg，qd。①临床评估：HCMV疾病的症状、体征和脏器功能改善。②病毒学评估：由于患儿症状缓解后尿液和唾液中的HCMVDNA可长时间存在，故这些样本的病毒DNA检测不宜于评估抗病毒疗效。抗HCMV的治疗保肝治疗:葡醛内酯(肝泰乐)25mg,Bid;联苯双酯4.5~6mg,bid;门冬氨酸钾镁等退黄处理:中药利胆退黄重度淤胆型肝炎,可应用免疫球蛋白加激素治疗干扰素治疗:抗病毒与调节免疫双重作用国内有人对24例先天性无症状CMV感染患儿进行为期一年的跟踪随访，发现患儿头B超及脑干听觉诱发电位异常率均明显高于正常对照组，故建议对无症状性患儿应加强头颅B超及脑干听觉诱发电位的早期检测，尽早行干预措施。何家敏等。先天性无症状性巨细胞病毒感染患儿近期随访观察。中华儿科杂志，1998,36(1):37~39CMV经母乳传播是生后一年内获得性CMV感染的重要来源之一。母乳排毒率为13%，较机体其他部位排毒率高，咽部为2.4%，尿为4.7%，宫颈为10.1%。经母乳感染的婴儿，经过30~120天的潜伏期出现病毒尿，但多为亚临床感染，致病率很低。另有人认为，可以把此种感染看成是一种自然免疫形式，由于母乳有着不可替代的营养学和免疫学价值，是否停止母乳喂养应当慎重。已感染HCMV婴儿可继续母乳喂养，无需处理；早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳。－15℃以下冻存至少24h可明显降低病毒滴度，再加巴斯德灭菌法(62.5℃)可消除病毒感染性。对CMV活疫苗的应用问题，颇有争议，活疫苗因CMV的持久存在可致长期毒性、潜伏性和可能的传染性，目前的研究正在致力于减少疫苗的毒性、增加免疫原性，并开发亚单位或基因重组疫苗等。关于疫苗由于HCMV感染大部分（92%）是发生于12岁或更早年龄，所以对于通过开发疫苗来保护孕妇变得毫无意义。——《美国儿科杂志》2012年3月1.一般预防：避免暴露，包括：①医护人员安标准预防护理HCMV患儿。②使用HCMV抗体阴性的血制品2.阻断母婴传播3.药物预防