(参考课件)腰椎滑脱

腰椎滑脱1定义腰椎滑脱是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位。在我国约占人口总数的4.7~5%,峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。2病因腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。3病因1.创伤性交通事故、应力骨折、疲劳骨折等外伤可导致椎体滑脱，运动员和重体力者多见；常合并椎体的骨折。2.先天性遗传因素如骶骨上缘或L5椎弓先天性发育异常；椎体的椎弓峡部有裂隙不连续；椎弓峡部延长变细等原因导致椎体滑脱。3.疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。4后伸性峡部疲劳骨折54.退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，在前屈和后伸时，无法制约椎体的正常活动，导致上节椎体过度的前移或后移，造成椎体滑脱。此种疾患因峡部保持完整性，故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。退行性腰椎滑脱的程度一般比较轻，而且，大多数腰椎滑脱是没有症状的，常在体检拍片时无意发现。5.病理性骨折系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。由于运动损伤、先天或不明原因造成腰椎峡部崩裂而导致的腰椎滑脱，又称真性滑脱。6分型I型：即发育不良型，为骶上关节突或腰，椎弓有先天性缺损。多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力；Ⅱ型：即峡部型，病变在关节突间部。又可分为下列3类：(1)关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收;(2)关节突间部延长，但仍完整无骨折;(3)关节突间部的急性骨折。Ⅲ型：即退变型，椎间盘退变，中老年多见；7分型Ⅳ型：即创伤型，为椎弓根、椎板和关节突(不包括关节突间部)的急性骨折。V型：即病理型，继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎弓根病变损。Ⅵ型外科治疗后：多见广泛椎板及小关节切除减压术后。8峡部崩裂后引起滑脱的过程正常峡部骨折峡部不连脊柱滑脱9症状体征症状并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：10腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。11坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。12间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。13左图为正常；右图为腰椎侧移，压迫神经而出现的腰椎滑脱。14体征：患者有腰椎前凸、臀部后凸、躯干前倾和变短、腹部下垂，下腰部凹陷。患者有跛行或行走左右摇摆，腰部活动受限。女性患者因骨盆变得扁平，腰椎至耻骨联合距离缩短，分娩时可造成难产。部分患者可同时存在椎间盘纤维环破裂，有神经根受压表现者，下肢相应的神经根支配区放射痛和皮肤感觉麻木，弯腰活动受限，直腿抬高试验阳性，膝跟腱反射减弱或消失。少数患者因马尾神经受刺激，可引起股后肌紧张，患者向前弯腰困难，直腿抬高严重受限。触诊时，特别是当患者极度向前弯腰时，患椎棘突明显向后突出，并有压痛；其上一椎骨的棘突则向前滑移，患椎的棘突向左右移动度增大，后伸受限并有腰痛是此病的特征之一。15临床诊断症状：根据上述症状体征长期反复下腰痛，站立或弯腰时疼痛加重，卧床减轻，部分患者出现坐骨神经痛，少数严重者有下肢肌力减弱，肌萎缩，痛觉减退，二便失禁等。X线片：X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。CT对峡部病变的诊断率较高。三维重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度。椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。1617分度临床上一般分为四度：①I度----指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。滑脱25%②II度---超过1/4，但不超过2/4者。滑脱25%-50%③III度--超过2/4，但不超过3/4者。滑脱50%-75%④IV度--超过椎体矢状径的3/4者。滑脱75%-100%18腰椎滑脱症的影像学表现19狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突斜位片，图中箭头处为峡部裂20临床表现1.疼痛：轻症患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片前发现。程度严重者多有腰痛，疼痛点多在腰部、臀部，疼痛特点有酸痛、牵拉痛、胀痛，患者感觉其腰部似“折断”一样，尤以长久站立、行走、腰部变动体位、过度运动或负重时加重，稍休息后症状减轻或消失。2.下肢放射痛及麻木无力、麻痹可双侧或单侧出现，严重时可出现大小便异常。3.腰椎前凸增加，臀部后凸滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。4.腰椎活动受限，伴有椎间盘突出时，直腿抬高试验阳性。5.触诊：滑脱上一个棘突前移，腰后部有台阶感，棘突压痛。21治疗治疗原则1、不是所有的腰椎滑脱都需要治疗2、伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术3、根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式4、滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的22治疗保守治疗：适用于滑脱程度较轻，Ⅱ度以下的腰椎滑脱。症状、体征不明显者。年龄大、体质差、不能耐受手术的患者。包括卧床、牵引、理疗、支具或腰围、药物、手法、腰部肌肉锻炼等达到消炎止痛、缓解肌肉紧张、促进局部循环、调整小关节位置；手术治疗：矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提供骨融合、解除疼痛。23（一）腰椎滑脱症的保守治疗1、卧床休息减轻腰部负荷2、制动：腰围、外固定支具外界加强稳定性3、牵引缓解肌肉紧张、调整小关节位置24（一）腰椎滑脱症的保守治疗4、药物治疗西药：非甾体类消炎镇痛药，如消炎痛、布洛芬中药：根据辩证论治原则，予以活血化瘀、温经散寒、祛风除湿、补益肝肾等法治疗。25（一）腰椎滑脱症的保守治疗5、手法治疗镇痛软组织放松：俯卧晃腰法、局部揉、滚法；穴位镇痛：取痛点（肌肉、韧带、筋膜附着点、神经行进路线）及环跳、秩边、承扶、风市、委中、承山等；理筋正骨：侧位斜扳法、坐位旋转复位法。多用于假性滑脱，真性滑脱慎用。26（一）腰椎滑脱症的保守治疗6、腰背肌锻炼27手术治疗手术指征有：①Ⅱ度以下滑脱、顽固性下腰部疼痛或下腰部疼痛症状加剧，经过保守治疗无效。②伴有腰椎间盘突出或椎管狭窄出现下肢神经根性疼痛，间歇性跛行或马尾神经受压症状。③病程长并有逐渐加重趋势，症状轻重与滑脱加重程度和椎间盘退行变程度相符，影像学检查证实滑脱进度。④Ⅲ度以上严重滑脱。目的：矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提供骨融合、解除疼痛。282、手术方式、步骤：①椎管减压：是否减压决定于有无神经根压迫症状，CT片有无椎管、神经根管狭窄；②滑脱复位：目前，对复位意见仍不统一，同意者认为重建脊柱序列，减轻椎管狭窄，不同意者认为复位易牵拉神经根；③内固定术：椎弓根螺钉内固定系统在临床上运用较为普及：④植骨融合：内固定物是暂时的，植骨自身骨性融合才能保持持久稳定；29护理301、为患者创造良好的诊疗环境，保持室内整洁安静，室温适中。2、体位指导：急性期严格卧床休息，卧硬板床，翻身时采用轴线翻身法。3、恢复期指导患者进行腰背部的功能锻炼。4、指导卧床患者进行踝泵练习，防止出现下肢静脉血栓。5、指导患者注意防寒保暖，避免受凉。减轻体重。6、用药指导：向患者讲解药物的适应症及注意事项，指导患者按时服药。7、便秘护理：患者由于卧床活动量减少，消化功能也明显降低，胃肠蠕动慢,应指导患者多吃蔬菜、水果等易消化饮食。8、心理护理：腰椎滑脱患者病程长，腰腿痛反复发作，严重影响患者的正常工作及生活，患者的心理和生理承受着很大的压力。往往会出现情绪低落，悲观失望心态，医护人员一定要帮助患者树立战胜疾病的信心，不断开导患者，消除患者的顾虑，保持好心情。31“大肚囊”、“水蛇腰”等腰曲过大的人。骨盆前倾，是腰椎滑脱的重要因素之一。329、饮食指导腰椎滑脱患者平时多食含有钙、蛋白质、维生素B族、维生素C、维生素E等食物。钙不仅是骨的主要成分，还具有精神安定的作用起到缓解疼痛的效果。日常生活中含钙量多的食物有：鱼、奶及奶制品、芝麻、浓绿蔬菜、海藻类。含维生素B多的食物有粗米、精米、大豆、花生等。蛋白质是形成肌肉、韧带所不可或缺的营养素。日常生活中含蛋白质多的食物有猪肉、鸡肉、牛肉、肝脏、鱼类、鸡蛋、豆类及其豆制品等。维生素E有扩张血管、促进血液循环、消除肌肉紧张的作用，同样能缓解腰椎滑脱的疼痛的症状。日常生活中含维生素E多的食物有鳝鱼、大豆、花生米、芝麻、杏仁等。维生素C能增强腰椎椎间盘的纤维环的强度，多食维生素C也能达到缓解腰椎间盘突出的症状的效果。维生素C含量多的食物有红薯、马铃薯、油菜花、青椒、卷心菜、芹菜、草莓、甜柿子、柠檬、橘子等。33腰椎滑脱患者的自我防护及康复锻炼自我防护及康复锻炼的目的：自我防护，从外因而言即趋利避害，避免诱发或加重滑脱的高危因素；康复锻炼，由内而治即加强脊柱外平衡系统，增强脊柱周围肌肉、韧带力量，提高脊柱的稳定性，是治本之举。34（一）自我防护1、避免剧烈运动，如快跑、跳高、跳远、从高处往下跳等反冲性强的动作。2、减少腰部过度旋转、蹲起等活动，避免腰部过度负重，防止过度劳累；3、注意腰部保暖，防潮湿；4、进食含钙高、高蛋白质、高维生素、高纤维饮食。5、减轻体重，尤其是减少腹部脂肪，体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。35（二）康复锻炼1、滚床锻炼法：平卧于床上，将髋膝关节屈曲，双手抱住膝部，使身体卷曲呈半圆弧形，借助外力或自身惯性，让身体来回滚动起来，一般1次15～20下，日3次。2、燕飞锻炼法：俯卧于床上，双手背后翘起，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，一侧或双大腿用力向后上方抬离床面，持续3～5秒，然后缓慢放下。每次做15～20下，日3次。因该法形式燕飞，故称“燕飞锻炼法”。36滚床锻炼法燕飞锻炼法373、坐位压腿锻炼法：坐位，双下肢伸直，膝关节不可屈曲，双足并拢，缓慢弯腰前屈，胸部下压，使双手触摸踝部或足尖，然后缓缓复原，周而复始，每次15下，日2~3次。温馨提示：腰椎滑脱患者禁止行倒走锻炼。该病锻炼方法很多，但都要遵循循序渐进，不可操之过急。根据自身实际情况，一般只需要选择2~3种适合自己锻炼的方法，坚持不懈，持之以恒即可。3839