儿童支气管哮喘的诊断及治疗

支气管哮喘的诊断与治疗新疆维吾尔自治区医院儿科王晓雯概述•支气管哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一•2000年调查我国0～14岁城市儿童的患病率为0.5%～3.4%哮喘名人知多少？邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827哮喘名人知多少？•哮喘是一常见多发病，患哮喘不是一件令人害羞的事，许多名人都患有哮喘•只要规范地治疗和管理哮喘，哮喘患者可以与正常人一样地生活美国跳水名将洛加尼斯美国田径全能乔伊娜定义•支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、Ｔ淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患•这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。二、发病情况（1）最常见的慢性肺部疾病，全球1.5亿患者；1979年国际儿童哮喘及过敏性疾病研究（ISAAC)通过对58个国家463801名13-14儿童调查：不同地区哮喘患病差异10-30倍。患病率最高英国、澳大利亚、新西兰、伊朗；其次北美洲、中美洲等国家；最低印度尼西亚、希腊、中国、印度、东欧二、发病情况（2）患病率逐年增长英国1964198919944.1%10.2%19.6%台北197419851994103%5.1%11.0%二、发病情况（3）•我国1990年和2000年不同地区0-14岁城市儿童哮喘患病率比较0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%华北东北西北华东中南西南合计1990年2000年二、发病情况（5）自然过程1岁前发病30%4-5岁40-50%10-20岁95%症状消失。上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘时的气道形态学改变气道平滑肌平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑五、哮喘的病理生理（1）急性炎症慢性炎症气道重塑炎症细胞数量增加上皮损伤支气管痉挛粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性气道可逆性降低症状哮喘恶化/加重细胞增生细胞外基质增加五、哮喘病理生理学(2)Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变AcuteinflammationSteroidresponse时间五、哮喘的病理生理（3）哮喘炎症发展过程症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落、受损炎症、水肿粘液、血浆渗出哮喘病人的气道•气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础•气道炎症存在于哮喘的所有时段•炎症是症状和气道高反应性的基础•哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘是一种炎症性疾病哮喘的本质--此“炎”非那“炎”•Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主•吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗•Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主•抗生素抗感染治疗为主哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致的各种症状GlobalInitiativeforAsthma三、诊断（1）婴幼儿哮喘1、年龄＜3岁，喘息发作≧3次；2、发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；3、具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4、父母有哮喘病或其他过敏史；5、除外其他引起喘息的疾病。三、诊断（2）凡具有1、2、5、条即可诊断为哮喘。如喘息发作2次，并具有2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（＜3岁）。如同时具有第3和／或第4条时，可考虑给予哮喘诊断性治疗。三、诊断（3）3岁以上儿童哮喘的诊断标准1、年龄≥3岁，喘息反复发作或追朔与某种变应原或某种刺激因素有关；2、发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音；3、支气管扩张剂有明显的疗效；4、除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。诊断•(1)反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关•(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长•(3)支气管舒张剂有显著疗效•(4)除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽•(5)对于症状不典型的患儿,同时在肺部闻及哮鸣音者,可酌情采用任1项支气管舒张试验协助诊断,若阳性可诊断为哮喘:支气管舒张试验•①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入•②以01%肾上腺素0.01ｍｌ/ｋｇ皮下注射(最大不超过0.3ｍｌ/次)•在进行以上任何1种试验后的15～30ｍｉｎ内,如果喘息明显缓解,哮鸣音明显减少者为阳性•5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(ＰＥＦ)或第1秒用力呼气容积(ＦＥＶ1),治疗后上升≥15%者为阳性•如果肺部未闻及哮鸣音,且ＦＥＶ175%者,可做支气管激发试验,若阳性可诊断为哮喘诊断依据(一)典型的临床表现–喘鸣－－呼气相出现高调HI--HI声–有以下病史夜间咳嗽反复喘鸣反复呼吸困难（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）–症状常在夜间出现，病人被唤醒。平喘药物治疗有效除外其它疾病引起的喘息诊断依据(二)症状常因以下情况加剧–上呼吸道病毒感染–屋尘螨–动物毛【包括羽毛】–运动–花粉–气候变化–情绪变化【大笑，大哭】–化学气体婴幼儿中应注意以下情况•一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽,或在呼吸道感染时伴有喘息,经常被误诊为支气管炎、喘息性支气管炎或肺炎,因此应用抗生素或镇咳药物治疗无效,此时给予抗哮喘药物治疗是有效的,具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称•如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道,持续10天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转,则应考虑哮喘•目前婴幼儿喘息常分为两种类型:有特应性体质(如湿疹),其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关,喘息症状通常在学龄前期消失婴幼儿中应注意以下情况目前婴幼儿喘息常分为两种类型:•有特应性体质(如湿疹),其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。•无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关,喘息症状通常在学龄前期消失•80%以上哮喘开始于3岁前,早期干预是有必要的婴幼儿中应注意以下情况•在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中,应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可具有喘息、气促或胸闷的疾病咳嗽变异型哮喘•(1)持续咳嗽1月,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重,痰少,临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效•(2)支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)•(3)有个人或家族过敏史、家族哮喘病史,过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断•(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽辅助诊断方法•肺功能测定•支气管扩张剂试验•支气管激发试验•胸片X线和CT(用于鉴别诊断和发现有无并发症)哮喘病情严重程度评估•患儿病情严重程度评估•规范化治疗期间患儿病情严重程度评估•哮喘急性发作时病情严重程度评估哮喘防治全球策略(2006)定义和概论诊断和分级哮喘治疗药物哮喘防治项目哮喘指南在公共卫生系统中的应用Revised2006这是哮喘吗?反复发生的喘息扰人的夜间咳嗽运动后的咳嗽或喘息吸入空气传播的过敏物质或污染物后的咳嗽、喘息或胸闷“达到胸部”的或需要超过10天才能治愈的感冒哮喘病情严重程度评估日间症状夜间症状PEF四级连续有症状频繁=预计值的60%严重持续体力活动受限变异率30%三级每日有症状1次/周预计值的60%中度持续每日应用b2激动剂预计值的80%发作时影响活动变异率30%二级=1次/周2次/月预计值的80%轻度持续但1次/日变异率20-30%一级1次/周=2次/月=预计值的80%间歇发作发作间歇无症状，PEF正常,变异率20%•病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内哮喘的控制等级特征控制(符合以下所有情况)部分控制(任何一周出现以下任何一种表现)未控制日间症状无（≤2次/周）每周2次出现≥3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需急救/“缓解”治疗无（≤2次/周）每周2次肺功能(PEForFEV1)正常80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无一年1次任何一周有一次四、哮喘严重程度分级（2）•GINA2002哮喘非急性发作期严重度分级(治疗期间）目前治疗等级Step1:间歇发作Step2:轻度持续Step3:中度持续治疗情况下病人的症状和肺功能真正的严重程度Step1:间歇发作间歇发作轻度持续中度持续Step2:轻度持续轻度持续中度持续重度持续Step3:中度持续中度持续重度持续重度持续Step4:严重持续重度持续重度持续重度持续控制部分控制未控制发作控制等级维持并降低至最低维持治疗级别考虑升级治疗以获得哮喘控制升级治疗直至哮喘控制按照发作治疗治疗方案治疗级别降级升级第一级1第二级2第三级3第四级4第五级5降级升级哮喘治疗的目标•最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状•最少的(不常有的)哮喘发作(加重)•无急诊就医•最少(或无)需用2激动剂•无活动受限，包括运动•PEF变异率20%•(接近)正常PEF•最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA2002年)哮喘治疗的目标•有效控制急性发作症状,并维持最轻的症状,甚至无症状•防止症状加重或反复•尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平•防止发生不可逆的气流受限•保持正常活动(包括运动)能力•避免药物的不良反应•防止因哮喘死亡治疗原则•分级或适级治疗–哮喘控制不好升级治疗•早期足量用药•长期用药–阻断气道炎症的发展·–控制症状、改善肺功能–降低气道的反应性•联合用药–在低－中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好治疗避免或控制激发因素STEP1:间歇性发作避免或控制激发因素STEP2:轻度持续避免或控制激发因素STEP3:中度持续避免或控制激发因素STEP4:严重而持续控制药：每天用药•吸入激素•如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药•按需吸入ß2激动剂控制药：每天用药•吸入激素和长效支气管扩张剂•考虑使用抗白三烯制剂缓解药•按需吸入ß2激动剂缓解药•按需吸入ß2激动剂缓解药•按需吸入ß2激动剂控制药：每天多次用药•吸入激素•长效支气管扩张剂•口服激素不需用控制药在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整控制后治疗下调•每一阶段教育是基本的•症状控制至少三个月后减少治疗药物•持续监护GINAGuidelines1998长期规范化治疗方案。：5岁以上儿童哮喘长期管理阶梯治疗方案严重度分级每日控制药物其他治疗选择Ⅰ级间歇发作不需任何药物Ⅱ级轻度持续低剂量ICS茶碱缓释片或色甘酸钠或白三烯调节剂Ⅲ级中度持续低剂量-中剂量ICS中剂量ICS加茶碱缓释片或加吸入型长效ß2激动剂、或中剂量ICS加口服长效ß动剂高剂量ICS、或中剂量ICS加白三烯调节剂Ⅳ级重度持续高剂量ICS加吸入型长效ß2激动剂，如需要加以下1种或多种治疗1、茶碱缓释片、2、白三烯调节剂、3、口服长效ß2激动剂、4、口服糖皮质激素按需使用速效2受体激动剂按需使用速效2受体激动剂增加一种或以上降级升级第1级第2级第3级第4级第5级按需使用短期β2受体激动剂选择一种选择一种增加一种以上增加一种或两种低剂量吸入ICS*低剂量ICS加长效β2受体激动剂中等剂量或高剂量ICS加长效β2受体激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂**中等剂量或高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱*吸入型糖皮质激素**受体拮抗剂或合成抑制剂哮喘教育环境控制按