先天性心脏病分段诊断(ppt59)(1)

先天性心脏病分段诊断先天性心脏病的种类很多．各种病种的病理解剖复杂程度差异很大．复杂型先天性心脏病均伴有多种心血管畸形．诊断命名及分类易引起混淆。1936年发表的Abort对1000个畸形心脏分类成为先天性心脏病分类的里程碑。以后陆续发表的先天性心脏病临床病例及尸解资料的分类及命名大多针对个别先天性心血管畸形。VanPraagh等(1972)首先提出先天性心脏病分段诊断的概念，即将心脏分成心房、心室及大动脉三段进行分析诊断．从胚胎发育角度强调内肚心房位置及心球心室襻二个有重要影响的部分。Anderson等(1976)在VanPraagh的分段诊断概念的基础上，提出以病理形态为依据，避免应用胚胎发育名称的分段诊断方法，除了心房、心室及大动脉分段诊断外，还着重与临床表现密切相关的血流过程，即心房与心室的连接，心室与大动脉连接关系的分析，而不是从心房、心室及大动脉的分段诊断来推断它们相互间的关系。虽然在先天性心脏病的顺序分段诊断的命名方面还存在一些学术上的争论，分段诊断的概念已被普遍接受。最初，顺序分段诊断方法用于病理解剖论断分析，以后也应用于心血管造影诊断中。近年来，二维超声心动图的检查也能达到先天性心脏病顺序分段诊断的目的。顺序分段诊断的方法在复杂性先天性心脏病诊断中特别重要，即使对单纯型先天性心脏病患者也不应该忽视确定心房、心室位置等诊断步骤。例如室间隔缺损伴房室连接一致或房室连接不一致，其手术治疗方法及预后完全不同。完整的先天性心脏病顺序分段诊断包括：心房位置、心室位置、房室连接、大动脉位置、心室大动脉连接，以及心脏位置及合并畸形的诊断等。一、心房位置诊断正常人在胚胎发育完成后内脏位置的分布是不对称的。左、右侧的内脏与左心房、右心房保持同侧的关系。右心房与右侧肺(三叶)、右侧支气管、肝脏在右侧．左心房与左肺(二叶)，左支气管、胃、脾在左侧(图1)。绝大部分正常人的右侧胸、腹腔器官在右侧，左侧器官在左侧。解剖右心房在右侧，解剖左心房在左侧，称为心房正常位(SitusSolitus，“S”)。少部分(1／6000—1／8000)人的内脏器官呈镜像反位。解剖右心房及肝脏等右侧的器官在左侧，解剖左心房及胃等左侧器官在右侧，称为心房反位(SItUsInversis，“I”)。先天性心脏病患者中，约2％～4％患者的胸腔、腹腔器官呈对称分布，此时二侧心房的形态特点相似，称为心房不定位(Situsambiguus，A）。若与解剖右心房相似．称为右心房对称位(Rightatrialisomerism)．与解剖左心房相似称为左心房对称位(Leftatrialisomerism)(图2)。内脏器官呈对称分布的也称为内脏异位症(Visceralheterotaxies)。以往也将右房对称位称为无脾综合征，左房对称位称为多脾综合征。左心房、右心房的诊断和命名不依据位置而定，而是根据解剖形态的特点。左心房、右心房的解剖特点不同。右心房内光滑部分与右心耳间有明显突出的肌肉嵴，房隔面上有卵园窝边缘，右心耳呈粗短的三角形，与右心房连接处较宽。左心房中不存在肌肉嵴，房隔面上有卵园窝膜，左心耳呈手指状，与左心房连接处较窄。右心房及左心房分别与腔静脉及肺静脉连接。先天性心脏病中，静脉连接及房隔均可出现异常或缺如，区别左心房、右心房最可靠的解剖标志为心耳的形态特点。二维超声心动图检查可分别在胸骨旁短轴及胸骨上切面中见到左心耳及右心耳，一般在心房扩大时比较容易见到。经食道超声心动图检查几乎都能确认二侧心耳的形态而有助于心房位置的诊断。一般情况下可根据X线胸片肝脏及胃泡位置确定心房位置正常或反位。内脏异位时大多数肝脏为居于中间呈水平位，少数仍可呈正常位置或反位。增高电压(100-140KV)的X线胸片可显示支气管形态，右侧支气管的特点为自隆突至第一分支间的距离短。与经隆突的中轴线夹角小，而左侧支气管自隆突至第一分支间距离长．与经隆突中轴线的夹角大，左侧长度／右侧长度≤L5为对称支气管的标准(图3)。一般认为根据支气管形态诊断心房位置较依据腹腔器官位置推测可靠。在内脏异位的尸解资料中，无脾综合征组双侧右支气管占69％，未明占28％。多脾综合征组双侧左支气管占48％，未明占34％。因此，可存在支气管形态不符的情况，在多脾综合征中较多。窦房结位于上腔静脉与右心房连接处。P波除极向量有助于确定右心房的位置。心房位置正常时，I、II、Ⅲ、aVL、aVF导联P波直立，aVR导联P波倒置。PaVR，aVF直立，而PaVL倒置则提示心房反位，解剖右心房在左侧。心房对称位时窦房结位置异常或发育不良可导致激动起始及传导异常，在左房对称位患者中，P波电轴上偏者占49％~75％，少量呈冠状窦性节律。心电图检查对心房反位诊断有价值，但不能肯定心房对称位的诊断。病理解剖及心血管造影资料证明，腹腔横隔水平大血管位置及连接关系与心房位置有关。二维超声心动图检查可显示腹腔大血管位置及连接关系，间接判断心房位置。剑突下横切面可显示下腔静脉与腹主动脉的横断面，分别位于椎体前，下腔静脉腔径随呼吸变化，腹主动脉有搏动故易区别。若存在奇静脉延续，在椎体左或右侧可见其断面。探头旋转90’得矢状切面，可见下腔静脉纵切面与右心房连接关系，腹主动脉纵切面位于下腔静脉之后，奇静脉则位于腹主动脉之后，在心脏后方向头侧延续，正常时，肝静脉汇合至下腔静脉。根据腹腔横隔水平血管的特点可将心房位置分为四种：(1)正常位(解剖右心房位于右侧，解剖左心房位于左侧)：下腔静脉在椎体右前方，腹主动脉在左前方：(2)反位(解剖右心房位于左侧，解剖左心房位于右侧)：下腔静脉在椎体左前方，腹主动脉在右前方：(3)对称右心房(双侧心房类似右心房，也称无牌综合征)：下腔静脉与腹主动脉位于同侧，椎体的右侧或左侧，下腔静脉在前，腹主动脉在后：(4)对称左心房(双侧心房类似左心房．也称多脾综合征)：下腔静脉缺如，肝静脉直与心房连接．奇静脉延续位于椎体的右外侧或左外侧．腹主动脉位于椎体前，少数无下腔静脉缺如．但肝静脉直接与心房连接。依据上述标准确定，心房位置异常的诊断敏感性为100％，特异性为99％。二维超声心动图检查判断心房位置结果与高千伏胸片观察支气管解剖形态结果比较．二者的符合率在心房反位中为100％．对称右心房中为94%，对称左心房中为78％．与病理研究资料相似。二、心室位置诊断确认右心室及左心室必须以解剖形态特点为依据．解剖左心室的特点：流入口为二尖瓣，附着室隔的部位离心尖较高．瓣口呈鱼嘴状，二个瓣联合．成对的乳头肌：二尖瓣与主动脉瓣呈纤维连接：心尖小梁结构较细：室隔面光滑无腱束附着等。解剖右心室的特点：流入口为三尖瓣．附着室隔部位离心尖较低：三尖瓣与肺动脉瓣之间为漏斗部肌肉组织：心尖小梁结构粗糙，有调节束：室隔面有三尖瓣隔叶腱束附着等。由于心室的流入道及流出道变化很多．心室小梁部结构的特点是确认左、右心室的重要，依据。正常心脏的解剖右心室位于解剖左心室的右侧，VanPraagh的分段诊断方法中以心宝右襻(D—loop)表示，如果反位则为心宣左襻(L—loop)。正常位的右心室也称为右手型心室，拇指指向流入道．四指指向流出道．手掌面对室隔面。反位时的右心室为左手型心室。有时心房正常位，右手型的右心室可位于左侧，此时室间隔呈水平位．右心室在上，左心室在下，房室连接仍然一致，这种情况称为十字交叉心脏(Criss—CFOSSheart)。二维超声心动图心尖四腔切面中可见房室瓣附着室隔部位及心尖小梁结构等特点。胸骨旁主动脉及左室短轴切面中可见右心室漏斗部，二尖瓣叶及乳头肌的特点。二维超声心动图的判断结果与心血管造影检查结果符合率很高(98％)。当二个心室腔有明显大小区别时，需根据其流入道的情况界定是心室或残留心腔。存在二侧房室瓣时，连接一侧房室口50％的心腔称为残留心腔，50%的心腔为心室腔(可能发育不良)。存在共同房室瓣时．连接共同房室口25%的心腔为残留心腔。确认为残留心腔的则属于单心室范围。单心室的解剖性质确定常较困难。在临床诊断中常依据残留心腔的位置来判断单心室的解剖性质(图4)。残留心腔在前上方的，常为左室型单心室，残留心腔在后下方的．常为右室型单心室。残留心腔位于右侧或左侧均与单心室的解剖性质判断无关。与大动脉连接的残留心腔也称为流出道腔．其小梁结构多为右室类型。如果未见任何室间隔者为未定型单心室。二雏超声心动图的心尖四腔，胸骨旁长轴及短轴切面均有助于观察有无室间隔及残留心腔的位胃，磁共振显象检查也有助于心室位置的诊断。三、房室连接诊断当心房及心室的解剖性质及位胃确定后。房宣的连接关系即可确定。VanPraag分段诊断方法中，根据心房位置及心室襻类型相应确定房室连接一致和不一致。心房正常位，心室右襻者为房室连接一致，心房正常位，心室左襻者为房室连接不一致。Anderson分段诊断方法则强调心房与心室的连接不仅限于一致性，具体从连接类型（Type）及方式（Mode）进行分析。房室连接类型有四种类型（一）房室连接一致：解剖右心房及解剖左心房分别与解剖右心室及解剖左心室连接。（二）房室连接不一致（也有称为心室反应）：解剖右心房与解剖左心室连接，而解剖左心房与解剖右心室连接。（三）不定的（ambiguous）房室连接：心房对称位时房室连接一致或不一致君不能反映实际的连接类型。（四）单心室（Univentricular）房室连接：心房与一个心室连接。有两种类型：（1）双流入道心室，二侧心房与唯一的心室连接，或心室腔连接本身的流入道外，尚连接另侧流入道〉50%的口径。（2）一侧房室连接缺如。单心室连接可见于心房正常位、反位或对称位时。房室连接方式房室连接方式是描述房室交界处瓣膜、瓣环的解剖特点。（一）二侧开放的房室瓣，存在左、右心室时，分别为二尖瓣、三尖瓣。若为单心室时，称左侧房室瓣或右侧房室瓣为宜。（二）共同房室瓣（三）闭锁的房室瓣，房室瓣膜形成而不开放时称为闭锁的房室瓣，此时房室连接关系仍然存在（连接一致或不一致等）。房室交界处呈肌性结构，而未形成瓣膜者称为房室连接缺如。通常房间隔与室间隔是对线的，当存在室间隔缺损时房室孔及瓣膜可跨越（Override）室间隔超过50%的口径则属于心室双流入道的房室连接类型。当房室瓣部分腱束装置跨越室间隔附着于室间隔另一侧或心腔时称为房室瓣骑跨（Straddling）。房室孔骑跨可单独存在，也可合并房室瓣骑跨。房室孔几房室瓣骑跨也是影响房室连接方式的因素。房室瓣骑跨影响室间隔缺损的修补。一侧房室连接缺如，唯一的房室瓣往往与单一心室腔相连接，如果存在两个心室腔则必然存在房室孔及房室瓣的骑跨。心血管造影及磁共振现象可显示及明确房室连接类型，是否存在房室孔骑跨，二维超声心动图检查更能检查房室瓣状况，对诊断房室瓣骑跨有重要价值。四、大动脉位置诊断心室发出主动脉及肺动脉，或共同动脉干。动脉性质的确认不及确认心房或心室困难。分支特点是确认大动脉性质的主要依据。主动脉在起始部分出冠状动脉，以后在弓部分出头臂动脉。肺动脉在离开心室后很快分出左肺动脉及右肺动脉，共同动脉干的分支有冠状动脉、肺动脉及主动脉。虽然肺动脉发出狭窄的机会很多。但不能忽视分支的特点就此将狭窄的大动脉确认为肺动脉。二维超声心动图的胸骨旁长轴、短轴切面及剑下长轴中均可观察分支特点而确认大动脉的性质。五、心室大动脉连接诊断心室大动脉连接有四种类型（一）连接一致：主动脉与左心室连接，肺动脉与右心室连接；（二）连接不一致：主动脉与右心室连接，肺动脉与左心室连接；（三）双流出道：主动脉、肺动脉均与同一心室腔相连接，为右心室或左心室、或不定形单心室、或残留心腔。主动脉及肺动脉可完全起始于同一心室腔。（四）单流出道：可为共同动脉干，或一侧心室大动脉连接缺如（主动脉或肺动脉闭锁）。单一的动脉可完全起始于右心室、或左心室、或不定型心室腔。更多见的是骑跨在室间隔之上。主动脉与肺动脉在瓣膜及动脉干水平的相互位置关系与心室大动脉的连接关系并没有必然的联系，不能互相准确的推测，主动脉与肺动脉在瓣膜水平的相互位置可有8种组合。主动脉在肺动脉的右后方为正常位（Situs