免疫组化肿瘤鉴别诊断

1免疫组织化学肿瘤鉴别诊断刘勇路名芝江西省人民医院2目录纤维组织细胞瘤肢端表浅性纤维粘液瘤黑色素瘤皮肤的黑色素细胞病变促纤维增生性黑色素瘤血管球瘤微囊性附件癌，MAC皮肤麦克尔（Merkel）细胞癌皮肤麦克尔（Merkel）细胞癌与肺转移性小细胞癌皮肤基底细胞/鳞状细胞/基底鳞状细胞癌皮肤和皮下组织粘液样病变的鉴别诊断鼻咽部血管纤维瘤鼻窦血管外皮瘤嗅神经母细胞瘤肺的炎性假瘤支气管错构瘤支气管上皮—肌上皮癌肺腺纤维瘤肺的脑膜瘤肺硬化性血管瘤肺癌中cytokeratins和神经内分泌标志物的免疫组化表达肺的微乳头状癌肺的原发性印戒细胞癌肺类癌/胃肠道类癌/胰腺内分泌肿瘤的比较研究肺透明细胞瘤（糖瘤）淋巴血管平滑肌瘤病上皮样血管内皮瘤肺癌的类固醇受体肺的神经内分泌肿瘤的支持细胞肺淋巴瘤间皮瘤(胸膜)孤立性纤维性肿瘤胸膜韧带样肿瘤胸膜梭形细胞肿瘤的鉴别胸腺乳头状癌心脏粘液瘤原发性心脏肉瘤造釉细胞瘤唾液（涎）腺的上皮性肿瘤多形性腺瘤唾液腺癌/多形性腺瘤肌上皮瘤3管状腺瘤唾液腺囊腺癌腺泡细胞肿瘤唾液腺多形性低分化腺癌上皮—肌上皮癌唾液腺玻璃样变透明细胞癌唾液腺小细胞癌食道上皮食道Merkel细胞癌胃腺癌，Cytokeratins十二指肠和十二指肠壶腹类癌胃肠间质瘤（GIST）小肠的胃肠间质瘤（GIST）结肠的胃肠间质瘤（GIST）胃肠自主神经瘤(GANT,丛状肉瘤)胃肠血管球瘤肝细胞癌/胆管癌/转移性腺癌胰腺肿瘤胰腺癌，cytokeratin胰腺实性－假乳头状瘤胰腺内分泌肿瘤结肠腺癌派杰（Paget’s）病乳房肌纤维母细胞瘤（乳腺梭形细胞瘤）乳腺，特异性CK乳腺癌，类固醇受体的表达率乳腺癌中的E-cadherin、β-caternin和CD44乳腺小细胞癌乳腺低度恶性梭形细胞瘤（类似纤维瘤病）纤维结构不良和骨性纤维结构不良玫瑰花结状上皮样骨肉瘤小细胞骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤脊索瘤骨肌纤维肉瘤成人肾上皮肿瘤，概述透明细胞型肾细胞癌后肾腺纤维瘤(MAF)肾小球旁细胞瘤（肾素瘤）血管肌肉脂肪瘤泌尿上皮的Cytokeratin膀胱的平滑肌肿瘤泌尿上皮：正常/反应性/原位癌(CIS)膀胱原发性腺癌、泌尿上皮癌和继发性结肠癌的鉴别诊断4卵巢肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢肝样卵黄囊瘤卵巢支持－间质细胞肿瘤子宫内膜间质肉瘤子宫血管外皮样肿瘤，PEComa女性外阴软组织肿瘤血管肌纤维母细胞瘤表浅性子宫颈阴道肌纤维母细胞瘤葡萄胎；完全性/部分性/绒毛膜癌/胎盘部位肿瘤睾丸生殖细胞肿瘤睾丸精原细胞瘤睾丸胚胎性癌睾丸卵黄囊瘤（内胚窦瘤）睾丸畸胎瘤精囊腺癌Wolffian（中肾）附件肿瘤，WATs原发性滑膜软骨瘤病多形性神经胶质母细胞瘤分泌性脑膜瘤脉络丛肿瘤幼儿型髓母细胞瘤甲状腺滤泡癌甲状腺乳头状癌伴有淋巴间质的甲状腺嗜酸细胞乳头状癌甲状腺岛状癌（低分化癌）甲状腺间变性癌（未分化癌）甲状腺髓样癌甲状腺原发性鳞状细胞癌甲状腺肿瘤中的c-erbB-2甲状腺孤立性纤维性肿瘤甲状旁腺肿瘤肾上腺肿瘤睫状体腺癌淋巴结和脾的炎性假瘤前体B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤前体T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤B细胞慢性淋巴细胞性白血病（CLL）和小淋巴细胞性淋巴瘤（SLL）淋巴浆细胞样淋巴瘤（免疫细胞瘤）套细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤/MALToma脾边缘区淋巴瘤（伴有绒毛状淋巴细胞的脾脏淋巴瘤）毛细胞白血病5浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤纵隔大B细胞淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤高度恶性B细胞淋巴瘤，Burkitt样一种新型的大B细胞淋巴瘤低度恶性B细胞淋巴瘤的鉴别T细胞慢性淋巴细胞性白血病/前淋巴细胞性白血病大颗粒淋巴细胞白血病覃样肉芽肿/Sezary’s综合症周围T细胞淋巴瘤，非特指血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤肠病型T细胞淋巴瘤成人T细胞淋巴瘤/白血病间变性大细胞淋巴瘤（CD30＋），T和裸（null）细胞型，ALCL结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤组织细胞性淋巴瘤滤泡树突状细胞肿瘤/肉瘤粒细胞肉瘤结节性筋膜炎钙化性纤维假瘤腹壁纤维瘤病非典型性纤维组织细胞瘤、假肉瘤样纤维组织细胞瘤、伴有畸形细胞的皮肤纤维瘤幼年型黄色肉芽肿隆突性皮肤纤维肉瘤巨细胞性纤维母细胞瘤血管瘤样纤维组织细胞瘤丛状纤维组织细胞瘤硬化性上皮样纤维肉瘤脂肪瘤梭形细胞型脂肪瘤软骨脂肪瘤腹膜后平滑肌瘤和平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤多形性平滑肌肉瘤横纹肌瘤卡波西(Kaposi)型血管内皮瘤软组织血管肉瘤血管外皮瘤神经鞘瘤（雪旺细胞瘤）良性上皮样雪旺细胞瘤黑色素性雪旺细胞瘤6神经纤维瘤颗粒细胞瘤神经鞘粘液瘤恶性周围神经鞘瘤（MPNST）上皮样恶性周围神经鞘瘤（上皮样恶性雪旺细胞瘤）透明细胞肉瘤（软组织恶性黑色素瘤）炎性肌纤维母细胞瘤滑膜肉瘤骨外粘液型软骨肉瘤软组织骨化性纤维粘液样肿瘤副脊索瘤（周围组织脊索瘤、脊索样肉瘤）软组织细胞型粘液瘤系统性肥大细胞增生症7纤维组织细胞瘤（皮肤纤维瘤、硬化性血管瘤、皮肤组织细胞瘤、结节性表皮下纤维化、纤维性黄色瘤）免疫组化1、a—1—抗胰蛋白酶阳性2、XIIIa因子阳性变异型1、结构的特异性1）深部浸润2）伴有萎缩3）动脉瘤样4）血管外皮瘤样5）栅栏状2、细胞/间质的特异性1）透明细胞2）颗粒细胞3）肌纤维母细胞4）硬化5）畸胎细胞6）破骨细胞样巨细胞7）不典型（假性肉瘤样）8）含铁血黄素沉着9）胆固醇沉着10）栅栏状11）粘液样12）类脂状“踝型”3、结构和细胞/间质的特异性1）上皮样细胞2）良性细胞3）平滑肌增生4）多核细胞组织细胞瘤5）细胞性神经鞘粘液瘤86）丛状纤维组织细胞7）丛状黄色瘤鉴别诊断1、隆突性皮肤纤维肉瘤2、恶性纤维组织细胞瘤肢端表浅性纤维粘液瘤这是一种新型的好发于手和脚的特征性软组织肿瘤，有侵犯指甲的倾向。以下资料来自37例病人的总结。临床特征好发于成人（14—72岁，平均46岁），男：女=2：1。部位：大拇趾12例，其它趾8例，手指13例，手掌4例，有16例侵犯了指甲，病变发展缓慢，且无痛性。肉眼外观肿瘤大小为0.6—5cm（平均1.5cm），质软或硬，切面灰白色，呈胶冻状或实性。组织病理学病变存在于皮肤或皮下组织，少数可侵犯至筋膜或骨膜。细胞适中，呈星状或梭形，类似纤维母细胞，间质呈粘液样（n=19）、粘液胶质样（n=11）和胶质样（n=7），车辐状排列，可见多核细胞（n=19）。其中五例肿瘤显示轻微或明显的核多形性，核分裂超过7/50HPF。大多数病例可见肥大细胞和少量的淋巴细胞浸润，边缘扩散或呈浸润状（n=15）。免疫组化CD3421/23EMA18/25CD9911/13S-1001/23HMB-450/?27SMA0/?27Muscle-specificactin0/?27desmin0/?27GFAP0/?27Keratins(AE1/AE3,LP34)0/?27(少数被包围的纤维细胞染色)鉴别诊断91、纤维组织细胞瘤变异型：很少有大量的粘液样基质，车辐状排列及星状分布较正常间质明显，CD34阴性。2、隆突性皮肤纤维肉瘤：较少发生于肢端，可含有大量的粘液样基质，CD34阳性，局部呈密集车辐状排列，更倾向浸润性生长，缺乏EMA免疫反应性。3、皮肤粘液瘤（表浅性血管粘液瘤）：与Carney复合体相关性不大，含有大量的基质粘蛋白，周围形成非细胞性裂隙状粘液湖，CD34可能阳性。4、硬化性神经束膜瘤：好发于青年人的手指和手掌部位，含有大量致密的胶原，由小上皮样细胞和梭形细胞形成条索状和洋葱样结构，EMA阳性，但CD34阴性。5、获得性（指趾）纤维角质瘤：1）经典型（I型）：体积更小，位置更表浅，更倾向向外生长，缺乏细胞和血管，胶原纤维呈平行束状排列。2）变异型（II型）：与肢端纤维粘液瘤较相似，含有更多的细胞，胶原纤维排列不规则，呈车辐状排列。肿瘤位置更表浅，含有少量的粘液样基质，6、甲周/甲下结节状硬化性纤维瘤（Koenen瘤）：多灶性，呈息肉状/疣状，纤维性结缔组织，细胞较少。7、肢端粘液样炎性纤维母细胞肉瘤（肢体远端的含有病毒细胞或R-S样细胞的炎性透明粘液肿瘤）：发病高峰在中年人，好发于肢端、皮下组织和深部软组织。可见多发性结节，边缘不清，由星形和梭形细胞构成，核大呈多形性，包含体样核仁，实质中混有炎性成份，EMA阴性，CD34可能阳性。处理临床表现不确定，应完全切除肿瘤，尤其是具有多形性核或核分裂的病例。预后可能局部复发，无转移发生的报道。黑色素瘤免疫组化一、典型的阳性表达：1、S-100：95%的黑色素瘤阳性表达，在印戒细胞和杆状黑色素瘤中表达阴性，在促纤维增生性恶性黑色素瘤中通常表达阳性。2、NKIC3：特异性比S-100稍高，但可在许多非黑色素瘤中染色。103、HMB45：90%-100%的原发性黑色素瘤染色，80%左右的复发性和转移性黑色素瘤及更低比例的梭形细胞黑色素瘤染色，仅有少数促纤维增生性恶性黑色素瘤病例染色。4、Melan-A：少数促纤维增生性恶性黑色素瘤染色。5、Anti-tyrosinase：敏感性和特异性尚不能完全估计，其敏感性比S-100低，比HMB45高，仅在少数促纤维增生性恶性黑色素瘤中染色。6、MAGE：限于恶性黑色素瘤的黑色素细胞中表达，痔的黑色素细胞表达阴性。MAGE1在非促纤维增生性恶性黑色素瘤中的表达与HMB45表达密切相关，可用于S-100阳性/HMB45阴性的肿瘤诊断，对促纤维增生性恶性黑色素瘤敏感性很低。MAGE3敏感性只有25%-40%。7、vimentin：应用少，可在很多类型的肿瘤中染色。8、NSE：应用少，可在很多类型的肿瘤中染色。9、CD117：趋向在原位组织中强染色，而在皮肤深部组织及结节性组织中不能染色。常见的转移性恶性黑色素瘤中有关黑色素瘤标志物的比较研究：肿瘤细胞S-100HMB-45TyrosinaseMelanAMitf阴性4%(12/266)14%(36/266)7%(19/266)12%(33/266)12%(31/266)10%阳性2%(2/266)20%(52/266)3%(8/266)10%(26/266)3%(9/266)10%-30%阳性4%(10/266)11%(30/266)7%(18/266)17%(445/266)15%(39/266)30%阳性90%(240/266)55%(148/266)82%(221/266)61%(163/266)70%(187/266)其他标志物在HMB-45阴性的黑色素瘤的应用价值已有研究。Melan-A(cloneA103)对诊断可触摸的淋巴结微转移灶比MART-1(cloneM2-7C10)更有优势。促纤维增生性恶性黑色素瘤在诊断方面存在一些特殊问题。二、异常的免疫组化类型Cytokeratins：在超过10%的黑色素瘤中用Cam5.2检测阳性表达频率最高。CEA：应用单抗可检测。EMA：通常存在于常见的黑色素瘤中，43%的促纤维增生性恶性黑色素瘤表达阳性。Desmin：很少阳性SMA：在常见的黑色素瘤和非促纤维增生性恶性黑色素瘤中非常罕见，但在促纤维增生性恶性黑色素瘤中常见NFP：很少阳性GFAP：可见于促纤维增生性恶性黑色素瘤中。FactorXIIIa：促纤维增生性恶性黑色素瘤中可能阳性。鉴别诊断111、良性肿瘤：良性纤维组织细胞瘤、网状组织细胞瘤、黄色瘤、细胞性神经鞘粘液瘤、神经纤维瘤、雪旺细胞瘤、平滑肌瘤、纤维瘤病2、癌：鳞状细胞癌、腺癌、印戒细胞癌、乳腺外派杰病（Paget’s）、皮脂腺癌、大细胞未分化癌、透明细胞癌、小细胞癌、具有骨和软骨结构的转移癌3、神经内分泌肿瘤：麦克尔细胞癌、副神经节瘤、嗅神经母细胞瘤4、肉瘤：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、非典型黄色瘤、粘液纤维瘤、恶性周围神经鞘瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、上皮样肉瘤、上皮样血管肉瘤、卡波西（Kaposi’）肉瘤、血管外皮瘤、脂肪肉瘤（粘液型、多形型）、腺泡状软组织肉瘤、骨外尤文(Ewing’)肉瘤/原始神经外胚层肿瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、胃肠自主神经肿瘤(神经丛肿瘤)5、恶性淋巴瘤：间变性大细