血培养的意义及操作程序

血培养的意义及操作规范共同学习的三部分内容血培养的意义及操作规范细菌药敏解读与临床沟通的相关问题明确血培养的临床意义血培养对诊断以下疾病非常重要：菌血症感染性心内膜炎临床不明原因感染脉管导管相关性菌血症化脓性关节炎肺炎INFECTIONSEPSIS感染败血症SIRS炎性反应BACTEREMIA菌血症TRAUMA外伤PANCREATITIS胰腺炎BURNS烧伤OTHER其它FUNGEMIA真菌血症PARASITEMIA寄生虫血症VIREMIA病毒血症OTHER其它败血症(SEPSIS)败血症的检测血培养是检测菌血症和真菌血症的最简单、最准确和最常用的一种方法，是确认机体血流感染的病原学基础。尽早做血培养检测和早期正确抗菌治疗是控制败血症的首要措施。血培养的作用证实感染性病原体做进一步的鉴定和药敏试验指导正确的抗菌药物使用血培养操作规范何种情况下需要做血培养血培养标本采集的时机血培养采集的量及套数规范的皮肤消毒及培养瓶的准备血培养标本的储存和运输血培养报阳时间及阳性标本的处理何种情况下需要血培养怀疑患者有血流感染的症状和情况有：不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等白细胞增多，粒细胞减少，血小板减少休克，寒颤，僵直多器官衰竭心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快血培养标本采集的时机使用抗菌药物之前采血当可疑临床症状出现后，应尽快采集血培养。在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。患者寒颤发热前1小时，在此期间，应同时（或间隔30-60min）采集2-3套血培养。血培养采集套数对于成人，通常推荐在短时间内(一般为1小时内)连续采血，做2套至3套(1瓶需氧+1瓶厌氧/套)血培养。对于儿童则在短时间内，在不同位置，抽两瓶（需氧）。当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，2套至3套(2瓶/套)血培养。血培养采血量对于成人，每瓶血培养需要5-10ml血液。对于儿童，每瓶需要2-4ml血液。对于婴幼儿，采血量1-2ml血液。血培养采集套数及血量CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得结果是很难正确解释的Cockrill2004年报告:163位病人的血培养采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)检出率65%80%96%血培养采集套数及血量也有人统计：血培养组合的累积检出率，随采样次数增加而增加1对73.2%2对93.9%3对96.9%血培养采集套数及血量由于多数病例中，细菌和真菌均一过性存在于血液中，单次血培养检测的敏感性有限取两对以上血培养是必要的污染通常只出现在一个血培养瓶中，对于真正的血流感染，多个血培养瓶都会呈阳性血培养采集套数及血量报告时间提前出现阳性时间：需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果血培养采集套数及血量总结：如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严格厌氧菌，也会影响兼性厌氧菌的阳性结果报告时间规范的皮肤消毒及培养瓶的准备在血培养过程中，标本采集是决定性的步骤。在整个操作过程中必须采取标准的严格的无菌措施。一份被正确地采集而不被污染的标本是提供准确、可靠结果的关键。血培养标本应该由医务人员采集(医生，护士或技术人员)，他们接受过训练并取得采血资格。培养瓶的选择成年人的常规血培养应该用一对瓶需氧瓶+厌氧瓶对已经使用抗菌药物治疗的患者用含活性炭的抗菌药物吸附瓶FAFN对未使用抗菌药物治疗的患者用标准血培养瓶SASN应用厌氧瓶的原因保证足够的采血量便于解释血培养结果是污染还是真正感染保证兼性厌氧菌的生长保证厌氧菌的培养血培养瓶的接种顺序如果用注射器及针采血，应先接种厌氧瓶避免空气进入。如果用蝶形针采血，应先接种需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先足量接种需氧瓶，剩余的血液应该接种到厌氧瓶中。标本采集的要点每一对瓶血培养应该从身体的不同部位采取用来培养的血应该是静脉血而不是动脉血根据推荐，应该避免从静脉或动脉导管抽血，因为通常这些装置污染率较高采集标本前的皮肤消毒非常重要尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室，进行培养。如果有任何耽搁，应暂时在室温下保存所有的血培养瓶上都应标明患者的情况(包括日期，时间，采样位置和诊断)血培养标本的储存和运输血培养瓶应在短时间内送至实验室，延迟上机会延缓甚至阻碍病原菌生长，造成假阴性。如不能及时上瓶，培养瓶可在室温保存，但仅能存放数小时。切忌将培养瓶冷藏或冷冻，冷藏或冷冻会导致部分病原菌死亡。也不建议把培养瓶放入培养箱中。血培养报阳时间当前推荐的连续血培养检测系统的标准培养时间为5天大部分有临床意义的致病菌都在培养的前3天检出在培养的前2天，检出率为94%布氏杆菌报阳时间一般为4-5天污染菌和感染菌的确认主要依据检测出的细菌种类及阳性瓶的数量方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)的血培养CRBSI是血流感染最常见的原因美国每年有25万病人发生死亡率12-35%方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一中心静脉导管、静脉留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少2套血培养经外周静脉穿刺采血≥1套从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套二者的采血时间应该接近（建议≤5分钟）方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第一种方法培养结果解释之1：若两套阳性血培养是同一菌（依细菌鉴定和药敏谱确认）又没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI。1A：若两套阳性血培养是同一菌从导管采血血培养报阳性的时间比上一套早≥120分钟若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI1B：若两套阳性血培养是同一菌（经鉴定及药敏谱也相同）若确定阳性的时间比上一套早不足120分钟CRBSI仍然是可能的方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一培养结果解释之2：若两套阳性血培养是阴性只有导管采血的血培养是阳性，不能定为CRBSI，提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致。方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一培养结果解释之3：若只有外周血的血培养是阳性但分离菌为金葡菌或念珠菌且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑CRBSI。方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第2种方法短期外周导管的方法用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第2种方法结果解释：*导管尖片段MAKI法血培养导管Maki法培养是否CRBSI？注解1或2套阳性菌落数≥15是1或2套阳性菌落数≤15否金葡、念珠菌不能否认2套阴性不论多少否导管定置菌2套阴性金葡、念珠菌再作血培养血培养的危急值报告制度1.血培养瓶报警,阳性血培养涂片革兰染色报告临床革兰染色结果。2.接种鉴定平板肠道显色培养基18-24h报告细菌名称。3.最终报告鉴定结果和药敏结果。药敏试验结果的解读药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据----实施个体化治疗。解读注意事项1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。2、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。3、试验的药物代表一类药，而不是一种药。解读注意事项4、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。5、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。6、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。7、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。与临床沟通中常见问题1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？•可能是天然耐药•可能是药物的敏感性被其他药物所预报与临床沟通中常见问题2.为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？•报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少与临床沟通中常见问题3、是否能将所用的药都做药敏试验?•没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性•没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）与临床沟通中常见问题4、在药敏试验报告中直径越大的抗菌药物效果越好吗？•感染菌对同一种药物的直径越大，效果越好•不同种抗菌药物之间抑菌环无可比性与临床沟通中常见问题5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？•不一定•培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）•任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）•感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要•改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等与临床沟通中常见问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。•可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）•细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）•感染部位与药代动力学因素•细菌的MIC，给药剂量和用药方式•药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药•药物剂型及生物利用度（纯品、商品）与临床沟通中常见问题7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。涂片看到的阴性杆菌也有可能是厌氧菌，所以培养未见阴性杆菌。与临床沟通中常见问题8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。与临床沟通中常见问题9、一般培养不是三天出结果吗，今天第四天了怎么还没出来？一般培养经48小时后，即第三天出报告，若需分离致病菌的则第四天出报告。某些微生物生长缓慢：真菌、分支杆菌、布氏杆菌等与临床沟通中常见问题10、今天的培养结果怎么与前天的不一样？取材是否规范。痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。与临床沟通中常见问题12.明显稀便，培养结果为何正常？大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染。怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。可能病毒感染(轮状病毒)。抗生素相关性腹泻阴性报告结果的解读阴性报告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来采样运送不当:标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长；苛养菌：如嗜血杆菌、淋球菌等因标本采集、送检、保存不当，导致漏检。小结耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考；同时指导临床进行个体化治疗。临床实验室检验有自身的局限性实验室与临床的交流非常重要！！！