PBM商业保险模式

PBM商业保险模式思考：1、PBM模式有哪些值得借鉴的地方？2、PBM模式在国内应用有哪些障碍？目录一、PBM的起源发展1二、PBM市场现状2三、PBM模式解析34四、PBM盈利模式4五、PBM代表企业介绍5一、PBM的起源发展①上个世纪八十年代，美国的药品支出大幅增长，并超过了GDP的增速。（1）PBM的起源②大量地药品进入各类保险报销范围，庞大的药品报销事务急需优化信息化水平以提高报销效率。美国原有药品支付体系已不能很好控制日益上升的药品费用；美国医疗保险行业具有高度多样性和复杂性，增加了参保人选择保险的困难，并且影响到保险市场的运作管理和监控。一、PBM的起源发展（2）PBM的发展阶段20世纪60年代末至80年代1.在20世纪70年代，AdvancePCS通过为患者提供医保身份认证卡来提高核实的效率，近而提高整个的药品报销系统效率。2.从70年代到80年代，药品费用和保险费用的增长使得PBM开始将控费作为公司发展的重点。1.网上零售和邮购服务结合的方式来管理开支。2.赋予患者较低的支付比例和鼓励医生尽量只用仿制药的形式获得了更广阔的控费空间。3.被动药品配送方式转变为主动药品综合管理方式。4.电子信息系统建设助力PBM发展。20世纪90年代2000年以后1.工作重心改变：改善医疗质量转移到健康管理，应用交流和干涉来改善健康成果并降低总的成本。2.如今，PBM已经成为介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调的盈利性组织。二、PBM市场现状（1）2015年PBM在美国整体的市场规模超过了3000亿美元；（2）95%保险病人都通过PBM审核其处方，占全美全部处方的80%；（3）PBM支付了全美70%以上的处方药，但支付的费用仅占处方药总费用的45%；（4）PBM在美国分为两种模式：独立第三方和大公司的业务部门。34%26%12%28%美国PBM市场份额（2015）ESI公司（独立第三方模式）CVS公司（大公司业务部门模式）其他公司OptumRX公司（大公司业务部门模式）三、PBM模式解析医药福利管理模式（PharmacyBenefitManager）是介于保险公司、制药企业、医院及药房间的协调管理机构，核心目的在于降低医疗费用的整体开支，并增加药品效益。PBM通过与制药企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以在保障医疗服务质量的前提下，影响一生的处方行为，达到控制药品增长的目的。（1）PBM是什么？PBM=IT+流通+金融三、PBM模式解析（2）PBM的作用医疗环节报销审核环节药品流通环节药品集采环节保费划拨环节1.监控医生行为并提供用药、诊疗方案等合理建议的实时医生决策工具2.推行临床路径，规范治疗用药3.建立基于临床效果和成本最优原则的药品评价系统1.通过医疗服务事先授权等事前审核手段筛选不合理的诊疗和用药1.过量开药、诊断和治疗2.未结合疗效及成本考虑最佳治疗方案1.医保局缺少对药品流通环节及对医院购药和医生开药的管控，造成中间环节的非法返点2.缺乏完善的审核工具和监控手段，导致报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象1.减少药品配送环节，由良好资质的分销商集中配送1.分销层级过多，效率低下1.医院和药店的采购分散导致无法形成规模优势2.生产过程的无监督导致药品质量低劣1.整合医院药品采购需求，实行集中采购，并且控制药品质量1.流动资金管理效率低下1.协助药品库存、应收/应付账款管理三、PBM模式解析PBM业务的核心目标是提高医保资金的利用效率，其监控触角涉及到医疗服务的整个疗程，包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。PBM主要功能如下：1）处方目录管理2）药品邮购服务3）鼓励使用仿制药4）处理处方赔付申请5）对制药商进行议价7）药品利用评价8）电子处方平台构建9）健康管理，大数据助力药品研发（3）PBM的功能三、PBM模式解析（4）PBM公司职能1)协助制定药品福利计划；2)处理药品赔付申请；3)审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用；4)制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划；5)药品邮购服务。三、PBM模式解析（5）PBM控费管理措施1)疾病状态管理疾病状态管理不针对短期效果，是建立在病患整个生命周期基础之上的，意在降低医疗服务成本。2)药品使用管理药品使用管理的主要措施在于：数量限制使用权批准药物使用警告处方目录管理三、PBM模式解析3)流通体系改造即对于个人获取药品途径的管制。近期欧美呈现出的药品邮购方式更受欢迎，主要好处是价格低、折扣多，购买方便，并有效降低总成本。雇主采用需方费用分担方法来控制医疗费用的过快增长使用权批准；对使用专利药和非专利药采用不同的分担比例来鼓励需方使用非专利药；根据药品的效果、价格、可行性、能够获取的折扣等制定不同的支付方法。4)需方费用分担三、PBM模式解析（6）PBM模式下得就医流程(连锁药店模式)患者医生开处方携处方及身份证前往药房收到药物药房PBM资格验证确定所享受保险福利药物使用审核发起在线回执信息保存在线向PBM提交报销申请按处方配药收取个人应付费用三、PBM模式解析（6）PBM模式下得就医流程(长期邮购模式)患者医生开首诊处方/通过PBM保持病情信息更新据首诊处方在线向PBM提交续药及报销申请定期收到药物/家庭邮箱或指定地点药房PBM资格验证确定所享受保险福利药物使用审核发起在线回执按处方配药,邮寄至患者家庭收取个人应付费用10%的处方三、PBM模式解析（7）PBM模式的关键①行业的关键②运营的关键平衡医保支付方、医疗服务供应方（医院医生）以及病患三方之间的利益关系；控制医疗成本的同时又提高了医疗质量。签约上下游客户的规模大小，这主要决定了上下游信息库规模，从而决定是否可以实时提取数据库内有效的处方药方案，使病患获得更为精准的药物，同时降低保险公司的保费支出。四、PBM盈利模式处方药账单的报销审核是基础技术和业务之一基于PBM的规模效应的合法的厂家返点，代理医保参加采购谈判。PBM公司本身也会进行药品销售，尤其是对慢性病患者提供药品邮购服务，从而获得销售收入以及赚取价差。五、PBM代表企业介绍（1）ESI公司快捷药方公司（ExpressScripts,Inc,简称ESI）成立于1986年，是北美最大的药品福利管理公司，在美国及加拿大有7500万独家签约会员，每年处理约9亿份经审核调整的处方，普药达到所有处方使用药量的67.3%，截至2014年底，拥有69,000家入网药房，占美国零售药房总量的95%。①ESI的核心业务五、PBM代表企业介绍公司营业收入主要来源于综合PBM营业收入和其他业务收入。PBM营业收入包括产品收入和服务收入，产品收入主要由入网药店的处方药销售、邮购业务和专业药房服务构成，服务收入包括与入网药房的协议管理费、药物咨询服务和特定药品的配送服务构成。其他业务收入主要包括分销服务与药商咨询服务。②收入概况584.69亿美元（58%）386.33亿美元（38%）五、PBM代表企业介绍③产品展示医生处方决策工具：提供快速、准确、临床适用的治疗方案,协助医生作出最佳选择五、PBM代表企业介绍③产品展示医保基金支出分析工具五、PBM代表企业介绍（2）美国CVS公司CVS公司是美国最大的药品零售商和保健事业提供商之一。截至2014年底，CVS在美国44个州拥有7822家零售药店和971家医疗诊所(MinuteClinic)，以及6500万的PBM会员。其中，7765家药店有网上经营业务。①CVS的核心业务CVS公司有两大业务结构：一是零售药店服务；二是药房服务。前者的盈利主要是依靠药品销售，而后者主要是靠管理费、合约协议费用和相关服务费来赚钱。五、PBM代表企业介绍CVS2014年的年收入为1393.67亿美元，较上年同期增长9.94%。2014年净利润为46.45亿美元，较上年同期增长0.98%。公司近年来的营业收入总体呈现出稳定增长的趋势，这主要是因为药房业务和零售药店业务收入的稳定增长，其中，零售药店业务的毛利率相对较高，药房业务的毛利率较低。②收入概况584.69亿美元（58%）386.33亿美元（38%）五、PBM代表企业介绍（3）Optum（美国联合健康集团）OptumRX是美国联合健康集团旗下的药品福利管理公司，专注于PBM业务。其成立于2005年，借助母公司联合健康集团的整体优势，OptumRX的业务规模得到迅速的扩大，到2008年其营业收入便突破了100亿美元。目前，公司拥有一个覆盖67000所药店和两个邮局系统的药品配送体系，一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统，以及每年管理约5亿张处方和3000万的服务人群。①Optum的核心业务OptumHealth健康管理业务OptumInsight医疗行业内信息系统研发和运维OptumRXPBM服务五、PBM代表企业介绍2014年，联合健康集团的Optum业务的总收入达477.46亿美元，较上年同期增长25.26%，净利润达到32.82亿美元，较上年同期增长31.75%。其中OptumRX公司的收入达到319.76亿美元，占总收入的66.97%。其净利润11.90亿美元，占总利润的36.26%。整体来讲，Optum三项业务的毛利率稳中有升。其中，OptumInsight最高，OptumRX的毛利率最低。这主要是因为PBM公司多为巨头，如ESI、CVSCaremark等，竞争激烈，利润空间有限；PBM主要经营的是医药保险，而这部分利润会被政府和有关机构严格监管。②收入概况感谢聆听！