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德江县堰塘乡卫生院病历姓名:安正维性别:女科别:内科合医号:06030900331姓名:安正维性别:女年龄:43岁籍贯:贵州德江民族:土家族婚姻:已婚工作单位:无职业:务农住址:堰塘乡先锋村屋基坎组入院日期:2013年3月23日记录日期:2013年3月23日病史叙述:本人(可靠)主诉:咽部不适、声音沙哑半年,加重1月。现病史:半年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰,经治疗后无咳嗽、咳痰,随后容易感冒,咽喉不适,声音沙哑,无气促,乏力、纳差,无头昏、头痛,畏寒、发热。无盗汗、无咯血,无腹痛、腹泻、恶心、呕吐。渐1月来感上述症状加重,并前往重庆XX医院检查为“慢性咽喉炎”,遂返回家后前往我院诊治,门诊以“慢性咽喉炎”收入我科。病来精神、饮食、睡眠欠佳,大小便无异常。既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,无手术、外伤史;无食物、药物过敏史;预防接种史不详,无输血史。个人史:出生于原籍,近来未到其他地区久居,无毒物及放射性接触史,饮食无特殊,无烟酒嗜好。月经、婚姻、生育史:144-9/24-28末次月经2013-03-09无痛经。23岁结婚,生育子2人,爱人及子均健在。家族史:其他成员均体健,否认有类似病史、家族性遗传性病史及传染病史。体格检查体温36.30C脉搏94次/分呼吸20次/分血压124/76mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,急性病容,回答切题,自动体位,体检合作。全身皮肤无黄染、皮疹、出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双侧眼睑无水肿、下垂,巩膜无黄染,结膜无充血,瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓及血性分泌物,乳突无压痛。鼻翼无煽动,鼻腔通畅,无脓及血性分泌物,副鼻窦区无压痛。唇无发绀,口腔粘膜完整,未见溃疡、出血,德江县堰塘乡卫生院病历姓名:安正维性别:女科别:内科合医号:06030900332牙齿齐,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,表面无异常分泌物,悬雍垂居中。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽及减弱,语颤无增强及减弱,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心尖搏动最强点位于左第5肋间锁骨中线内1cm处,无抬举性搏动及震颤,心界不大,心率94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝、脾未触及,莫菲氏征阴性,无肝区叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。神经系统:生理反射正常存在,未引出病理反射征。辅助检查(暂缺)入院诊断:慢性咽喉炎。医师签字:龚代贵德江县堰塘乡卫生院病历姓名:安正维性别:女科别:内科合医号:060309003332013-03-2314:11首次病程录患者:安正维,女,43岁,住堰塘乡先锋村屋基坎组,因“咽部不适、声音沙哑半年,加重1月”入院。病史自述,可靠。半年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰,经治疗后无咳嗽、咳痰,随后容易感冒,咽喉不适,声音沙哑,无气促,乏力、纳差,无头昏、头痛,畏寒、发热。无盗汗、无咯血,无腹痛、腹泻、恶心、呕吐。渐1月来感上述症状加重,并前往重庆XX医院检查为“慢性咽喉炎”,遂返回家后前往我院诊治,门诊以“慢性咽喉炎”收入我科。病来精神、饮食、睡眠欠佳,大小便无异常。体查:T36.30CP94次/分,R20次/分,BP124/76mmHg。急性病容,神清,合作,双肺呼吸音清,双肺未闻及湿性啰音。心界不大,心率94次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝、胆、脾未触及,莫非氏征阴性,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双肾区无叩击痛,双下肢不肿。辅助检查:(暂缺)入院诊断:慢性咽喉炎。诊断依据:1、患者:女性,43岁;2、该患因“咽部不适、声音沙哑半年,加重1月”入院;3、体查:体温:36.3℃脉搏:94次/分R20次/分血压124/76mmhg。咽充血,双肺呼吸音清,双肺未闻及湿性啰音。心界不大,心率94次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平坦,全腹无压痛,双肾区无叩击痛,双下肢不肿。。鉴别诊断:肺结核:有结核中毒症状,如午后低热、盗汗、乏力、纳差,X线检查可见肺内结核病变,血沉加快,痰菌可以查到抗酸杆菌。该患者作胸片不支持此诊断。治疗原则:1、休息;2、入院予抗炎、抗病毒等对症支持治疗;3、积极完善各项辅助检查;医师签名:龚代贵德江县堰塘乡卫生院病历姓名:安正维性别:女科别:内科合医号:060309003342013-03-2408:00今日查房,患者述咽喉部仍不适,声音无好转仍沙哑,余无明显不适。体查:生命体征平稳,咽部充血,扁桃体不大,心肺(—),腹无异常。治疗不变。医生签字:龚代贵2013-03-2508:00今日查房,患者述咽喉部仍不适,声音沙哑好转,余无明显不适。体查:生命体征平稳,咽部无充血,扁桃体不大,心肺(—),腹无异常。治疗不变。医生签字:龚代贵2013-03-2608:00今日查房,患者述咽喉部轻微不适,声音沙哑好转,余无明显不适。体查:生命体征平稳,咽部无充血,扁桃体不大,心肺(—),腹无异常。治疗不变。医生签字:龚代贵德江县堰塘乡卫生院病历姓名:安正维性别:女科别:内科合医号:060309003352013-03-308:30出院小结患者安正维,女,43岁,住德江县堰塘乡先锋村屋基坎组,因“咽部不适、声音沙哑半年,加重1月”于2013年3月23日08:30入院。于2013、03、30出院,共住院7天。入院时体查:T36.3OCR20次/分P94次/分BP124/76mmHg。慢性病容,神清,合作。咽部充血,双侧扁桃体不大,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率94次/分,律齐;腹平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾未触及,双下肢不肿。辅查:(见报告单)。入院诊断:慢性咽喉炎。治疗情况:给予抗炎、抗病毒、对症支持治疗。患者感声音明显好转,无异常不适,要求出院,建议巩固治疗未遂,准予办理出院。出院诊断:慢性咽喉炎。出院医嘱:1、避免受凉;2、门诊随诊。医师签名:龚代贵
本文标题:慢性咽喉炎 安正维
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