吴宗贵 动脉粥样硬化 c长沙

第二军医大学长征医院心内科吴宗贵动脉粥样硬化与中西医结合研究何谓中西医结合？兼容：中药加西药绿豆加黄豆绿豆是绿豆黄豆是黄豆互补：理论体系糖加水—-糖水融合：科学思维氢加氧—-水创新在中医•三氧化二砷？•抗疟药:青蒿素贡献：源于中医研究目的：社会科学还原到自然科学把带哲学概念的中医理论转化为自然科学理论TheAlbertLaskerMedicalResearchAwards动脉粥样硬化:全身性疾病颈动脉粥样硬化主动脉粥样硬化内脏动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化急性脑血管病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病主动脉瘤血管性痴呆夹层动脉瘤顽固性高血压肠系膜动脉血栓间歇性跛行坏疽急性脑血管病顾东风,JiangHe,吴锡桂,等.中国成人主要死亡原因及其危险因素.中国慢性病预防与控制2006;14(3):149-154.心血管病是我国人口第一位的死亡原因每年用于心血管疾病医疗费用高达1300亿元人民币心血管病死亡中,1/3是易损斑块导致的急性心肌梗死、猝死易损斑块:急性心肌梗死罪魁祸首Vulnerableplaque:thedentalanalogy中药西药0.000.050.100.1501234561.TNT=TreatingtoNewTargets;HR=hazardratio.主要心血管事件(%)HR=0.78(0.69-0.89)P.00110mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀YearsNo.atRisk10mg阿托伐他汀500648664738459644562304080mg阿托伐他汀4995488947744654452123440剩留风险大剂量他汀可强力降低LDL-C但不能消除大心血管事件风险TNT研究：80mg阿托伐他汀vs10mg阿托伐他汀对心血管疾病的影响1NEnglJMed.2005;352:1425-1435.10.9%8.7%研究显示，即使干预危险因素，仍有63%的患者AS斑块(面积)在进展28%16%63%斑块逆转斑块稳定斑块进展J.DavidSpence,etal.Stroke.2002;33:2916-2922Stroke.2010;41:1193-11991686名来自伦敦动脉粥样硬化防治诊所的患者，B超检测颈动斑块，观察脉斑块面积与心脑血管事件(卒中,心梗,心血管死亡)的关系，平均随访时间为2.5±1.3年。其中1085名每年超过1次的颈动脉斑块测量。斑块进展患者发生心脑血管事件的风险是斑块稳定患者的2.1倍15.7%:9.4%;7.6%动脉粥样硬化斑块的消退Aspirin:PHStrailStatins:CARE,4S……Obesityandweightloss:NHAHESIIIFibrates:VA-HITACEIandARB:HOPE中医中药？！的残余风险70%动脉粥样硬化斑块的消退常用传统药物一览表药物成分功能禁忌“活血化瘀”复方丹参滴丸丹参、三七、冰片活血化瘀，理气止痛尚不明确复方丹参片丹参、三七、冰片活血化瘀，理气止痛尚不明确通心络胶囊地龙、全蝎、水蛭、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、赤芍、冰片等益气活血，通络止痛出血性疾患步长脑心通赤芍、丹参、川芎、地龙、全蝎、水蛭等益气活血，化瘀通络尚不明确速效救心丸川芎，冰片行气活血，祛瘀止痛尚不明确银杏叶片银杏叶提取物活血化瘀过敏者禁忌“芳香温通”麝香保心丸麝香、人参、苏和香、肉桂、蟾酥、牛黄冰片芳香温通，益气强心孕妇禁用苏和香丸麝香、苏和香、安息香、丁香、沉香等温通开窍，理气解郁孕妇禁用稳定斑块的可能靶点痰瘀同治治痰为先从痰论治稳定斑块稳定斑块治法治则泛指脏腑功能失调，水液输布障碍而产生的病理产物。这种病理产物一旦形成，可以流窜停滞于各个机体组织器官中，作为新的致病因素引起更广泛的病理变化,导致多种疾病和临床表现。痰与动脉粥样硬化痰浊的本质“有形之痰”“无形之痰”脓痰粘痰血痰粉红色泡沫痰……百病多由痰作崇由于禀赋遗传，素体肥胖或长期饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，可导致脾脏的运化功能失职，水液输布障碍，停聚于体内，则可导致痰浊内生。这些与现代医学认为高脂血症与长期大量摄入高胆固醇、高糖饮食，缺少运动，体质肥胖等因素具有高度的一致性。痰浊与动脉粥样硬化高血脂、糖基化血红蛋白为“血中之痰浊”脂浊糖浊痰浊是指那些在人体生理或病理过程中，应当排出体外而未排出，从而在体内堆积起来的代谢产物或病理产物；以及虽属正常范畴、但过量蓄积的物质。脂浊糖浊痰瘀互结与动脉粥样硬化斑块形成血管内膜损伤（内皮细胞）痰瘀互结与动脉粥样硬化斑块形成单核细胞、中膜平滑肌细胞脂质核心纤维帽泡沫细胞脂质条纹脂质浸润沉积动脉粥样硬化斑块的基本结构血压血糖血脂吸烟痰痰瘀痰痰痰瘀同治稳定斑块痰瘀同治治痰为先活血化瘀LesioninitiationThromboticcomplicationLesionprogression浊痰瘀闭1.活血化瘀侧重于斑块破裂后2.痰瘀同治侧重于斑块破裂前3.痰瘀同治把治疗时间窗提前4.治痰为先为一期预防理念稳定斑块：痰瘀同治治痰为先高脂血症/糖尿病/代谢综合症的早期干预稳定斑块从痰论治氟伐他汀逆转斑块P0.0001380390400410420430440450基线氟伐他汀治疗12个月后斑块＋中膜体积（mm3)**斑块＋中膜体积＝外弹力膜体积(EEM)－管腔体积(Lumen)IVUSEEMAreaLumenArea(EEMarea—LumenArea)氟伐他汀60mg/日，治疗1年440.2403.8NasuK,etal.JAmCollCardiolIntv2009;2:689–96瓜蒌薤白汤•“胸痹之为病,喘息咳唾,胸背痛、短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜萎薤白白酒汤主之。”•“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜萎薤白半夏汤主之。”•“胸痹心中痞气,气结在胸,胁下逆抢心,积实薤白桂枝汤主之。”《金匮·胸痹心痛短气病脉证并治》•酒利于脂溶性物质的溶解？•类似硝酸酯？《肘后方》治中恶卒死，用薤汁灌鼻中，韭汁亦可。功用有类于韭，但韭则止入血行气及补肾阳，薤汁则专通滞及兼滑窍之为异耳。《本草纲目》：温补，薤散结，蒜消徵。痰淤同治：动脉粥样硬化研究新靶点1.设立痰瘀同治研究发展基金2.循证医学临床试验3.申报痰瘀同治研究国家有关课题假说：痰瘀同治稳定和消退AS细胞分子机制颈动脉软斑块小动物超声外膜损伤+高脂饮食对照、药物干预（复方中药VS他汀）0M3M6M在体研究药物干预可减轻颈动脉AS斑块负荷自然消退丹蒌片他汀组颈动脉超声组织病理药物干预可减轻内皮损伤并促斑块稳定n=11，*P0.05vs模型对照组，#P0.05vs他汀组脂质成分胶原成分血管内皮扫描电镜药物干预显著改善血脂谱动态评估药物干预对血脂谱的作用药物干预显著抑制LDL氧化Baseline4w8w12wOD234nm反应脂蛋白氧化程度OD280nm反应脂蛋白浓度药物干预抑制血管局部MAPK-NFκB信号通路激活发挥其抗AS作用ControlModelTXLControlModelTXLn=11，*P0.05vs空白对照，#P0.05vs模型对照，§P0.05vs他汀组药物干预可经肝肠循环抑制肝脏脂质沉积药物可抑制斑块局部氧化水平n=11，*P0.05vs空白对照，#P0.05vs模型对照，§P0.05vs他汀组SPE+HPLC-FLD*P0.05与自然消退组比较药物干预可改变炎症/抗炎失衡VS抗炎因子（IL-10/APN）炎症因子（MCP-1/ox-LDL/TNF/IL-6）小结1）痰瘀同治具有稳定和消退兔颈动脉AS的作用，表现为斑块稳定性的增强和内皮保护2）基于痰瘀同治治法治则方药的抗AS作用与其对血脂谱和炎症的调节密切相关3）MAPK-NFκB信号通路的异常激活参与AS病理过程，而相关药物可拮抗其异常激活从而发挥其抗AS作用飞机去哪儿了？β受体阻滞剂哪去了？我国2010年高血压指南已经提出高血压患者需个体化治疗高血压治疗原则四：个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。中国高血压防治指南（2010年修订版）β受体阻滞剂需要应用于最合适的人群才能起到最良好的疗效CON/2014/SLXXV2有效期2015/04谢谢