非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗

非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗中国医科大学附属盛京医院心内科张大庆流行病学概况目前步入老龄化社会;心血管疾病随年龄增大而增加，未来65岁以上老年人的心血管疾病发病率从25%增加到35%;65岁以上人口是外科手术数量最大的人群;其中近1/4患者需要进行腹腔、胸腔、血管和骨科手术，这会导致围手术期心血管事件的发病率和死亡率显著增加。对患者心血管事件风险进行恰当的评估、必要时采取适当的干预措施对患者具有重要意义，但需要外科医生、麻醉医生、内科医生的共同努力！1996ACC/AHA《非心脏手术患者术前心血管评估指南》2002ACC/AHA《非心脏手术患者术前心血管评估指南》2007ACC/AHA《非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗指南》Circulation2007,116:e418-e500会诊的目的与原则术前会诊的目的不是给出医疗批准，而是对病人的目前医疗状况进行评估、选择最优化的治疗方案。如果病人有足够多的心血管方面的信息、症状稳定，进一步的评估不影响围手术期的处理，可以不必要进行会诊。除非患者已经到了必须进行干预的地步，否则术前干预并不能降低非心脏手术的风险。临床决策的指导原则手术的紧急性手术类型和风险患者的一般情况所在医院的条件患者的一般情况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理患者的一般情况----病史的采集重点甄别严重的心血管症状重要、困难、临床基本功、责任心伴随的疾病：糖尿病、脑血管病、肾病、和周围血管病、慢性肺病等吸烟史、饮酒史及相关疾病治疗机体的功能储备状态结合外科疾病的严重程度和紧急情况，决定进一步的评估方式。患者的一般情况---体格检查紫绀、贫血、呼吸频率、脉搏、体温…….双臂血压颈动脉搏动和杂音颈部肺部听诊心前区触诊、叩诊和听诊腹部触诊四肢水肿周围血管检查第一时间进行全面、快速、有针对性的体查，发现问题及时记录。患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理机体的功能储备DUKE活动状态指数用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表优秀（10METs）良好（7-10METs）中等（4-7METs）差（4METs）机体的功能储备患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理伴随疾病---慢性肺病COPD或限制性肺病增加围术期呼吸系统并发症、导致循环呼吸系统功能恶化处理原则：肺功能和支气管舒张试验血气分析胸片必须做有感染，使用抗生素及其他对症治疗伴随疾病---糖尿病糖尿病高度怀疑合并冠心病老年患者易并发心衰处理原则：密切监测血糖、围术期使用短效胰岛素CABG手术：可采用持续静脉输注胰岛素，以避免感染血糖水平偏高，避免低血糖发生伴随疾病---慢性肾病肌酐超过2mg/dL即176.8μmol/L常合并心血管疾病增加围术期心血管死亡，独立预测因素增加术后肾功能恶化处理原则：计算eGFR：AHA建议采用MDRD公式药物应按eGFR调整剂量注意ACEI和利尿剂的使用伴随疾病---血液系统异常贫血：加重心衰和心肌缺血HCT28%将增加前列腺手术或血管手术患者围术期心肌缺血和术后并发症的发生率红细胞增多症、血小板增多症增加血粘度和高凝状态、增加血栓栓塞或出血患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理6大独立因素预测围术期心血管死亡缺血型心脏病:心梗病史、运动平板试验阳史、硝酸甘油有效史、近期缺血性胸痛、ECG异常Q波、X-ray肺血重新分布（肺淤血）充血性心力衰竭：心衰史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、周围水肿、肺部罗音、奔马律脑血管病：TIA或中风高危手术：AAA或血管手术，胸、腹或骨科手术糖尿病术前接受胰岛素治疗患者术前肌酐超过2mg/dL.临床评估非急诊手术应暂停或取消，术前需要进行有意义的检查和处理活动性心脏病临床评估临床危险因素缺血性心脏病分层危险因素患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理手术紧急性急诊手术需立即送入手术室，再进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素；急诊手术较择期手术心血管事件风险增加2-5倍；对于半择期手术：疾病本身危险性超过了预期围术期风险，如保肢治疗、肠系膜血管再通预防肠坏疽、肿瘤（尤其在不知道肿瘤是否可治愈），临床医生处于两难状态；主管医生、会诊医生和麻醉师甚至患者进行密切沟通，结合病人状态和疾病特点，选择恰当方式很重要。手术危险分层通常不需要进行术前的心血管监测患者一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理围术期心血管功能评估分步法第一步第二步第三步第五步第四步急诊手术有活动性心脏病（高危）低风险手术良好的功能储备且无临床症状到手术室是围术期监护和术后风险评估及处理是按AHA/ACC指南评估和治疗考虑手术否否是接受择期手术治疗否是接受择期手术治疗无或不知道3个或更多临床危险因素1或2个临床危险因素无临床危险因素血管手术中等风险手术如须治疗，术前进一步检查、包括侵袭性的可在控制心率的前提下进行择期手术或考虑进一步进行非侵袭性的检查血管手术中等风险手术接受择期手术患者的一般状况机能状态评估伴随疾病危险因素临床评估手术问题分步评估法特异性心血管疾病的处理冠心病已知冠心病：包括急性MI、既往CABGPCI或CAG管腔堵塞、一些无症状的多只血管病变患者。关注问题：心肌缺血损伤的范围引起心肌缺血的阈值心功能状态危险因素冠心病检查方法：术前：常规心电图运动平板实验超声心动图：负荷CAG存在争议，术中术后：ECG，已知冠心病患者TNT用于有典型胸痛和有ST段改变的ACS患者运动平板试验评估缺血反应高危：4MET（HR100bpm，70%年龄预测心率）诱发缺血，伴有下列之一表现：水平或下斜ST下移0.1mv；ST非梗死区上抬超过0.1mv；5个以上异常导联；持续性缺血反应超过3分钟；典型心绞痛；运动诱导收缩压下降10mmhg；中危：4-6MET（HR130bpm，85%年龄预测心率）诱发缺血，伴有下列之一表现：水平或下斜ST下移0.1mv；3-4个以上异常导联；持续性缺血反应超1-3分钟；低危：没有缺血发作，或MET7以上诱发缺血，伴有下列之一表现：水平或下斜ST下移0.1mv；1-2个以上异常导联冠心病治疗：缺血症状明显或心电图明显缺血改变他汀类药物继续使用；β-受体阻滞剂可继续使用对于心绞痛、症状性心律失常、高血压；亦可用于高危缺血患者的血管手术；积极镇痛；病情严重者、胸腹头颈部手术者需进行PCI或CABG；IABP存在争议，仅限于心血管高危患者需行紧急手术者，并发症多；预防性使用硝酸甘油意义不肯定，同时注意对麻醉和血流动力学的影响；术后：高危患者，进行心电监护；立即恢复冠心病药物治疗。冠心病非心脏手术前冠脉血管重建的获益人群严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大。二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者。高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗。急性ST抬高的心梗。冠心病PCI与手术时间的选择急性心梗，高危ACS或高危血管病变手术出血风险低支架和双重抗血小板治疗否14-29天30-365天大于365天距手术时间球囊扩张金属裸支架药物涂层支架高血压对手术影响取决于：血压升高程度、靶器官损伤。术前多次测量血压，必要时动态血压监测术前进行降压治疗，包括手术当天，术后尽早恢复降压药物；BP高于180/110mmhg，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/90mmhg即可不能突然停药β-受体阻断剂心力衰竭心功能I级：死亡率4%心功能II级：死亡率11%注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂；心功能III级：死亡率25%心功能IV级：死亡率67%洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。心肌病缺少临床研究尽力评估患者心脏的收缩和舒张功能采用超声心动图围术期主要注意出入量平衡和血流动力学稳定肥厚梗阻性心肌病：特殊性低血容量、低血管阻力和升高静脉容量可引起LV容积减少、潜在增加流出道的梗阻，产生不良后果；降低充盈压引起中风。避免使用β受体激动剂、ACEI类瓣膜病心脏听诊发现杂音，明确器质性或功能性器质性:术前使用抗生素预防感染性心内膜炎评估心功能状态评估瓣膜病变的严重程度AS重度：最大危险因素，麻醉和手术时有突发死亡和肺水肿风险，择期手术先处理瓣膜；急诊手术严密监测血流动力学和心电变化，防止低血压和肺水肿MS重度：先行球囊扩张，二尖瓣成形术或置换术MS轻中度：围术期控制心室率MRAR：预防性抗生素和血管扩张剂、利尿剂，减轻心脏前后负荷心律失常和传导缺陷严重程度与基础心脏病有关处理原发病、纠正离子紊乱室性心律失常：利多卡因，心衰选可达隆高度或III度AVB：临时或永久起搏器单纯束支阻滞如无晕厥史，不需特殊处置起搏器患者：术前检查起搏器；术中电刀远离起搏器；如需在30cm内，术前应使用磁铁使起搏器转为固定频率肺血管疾病和先天性心脏病缺乏临床研究肺高压增加心血管事件危险性但需注意即使VSDPDA术后5年仍可存在肺高压和左室功能不全术前心功能评估、血气分析围术期密切监测LeeA.Fleisher博士：如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术，医生应放弃相关心脏检查，将患者直接送入手术室。很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。总结心血管高危患者进行非心脏手术的围术期评估和处理需要认真的团队、外科医生、麻醉师和会诊医生甚至患者或其监护人的密切沟通、协作。综合考虑患者手术紧急性、患者的一般状况、潜在的基础疾病和外科手术的危险性。采用任何侵入性或非侵入性的检查要考虑到最终是否会影响到患者的治疗。对于一些患者来说，术前的心血管风险评估可能是其第一次进行系统的心血管事件评估，因此会诊者应尽力为患者提出建议，减少围术期的风险，而且包括术后患者长期的心血管危险性的控制。