左股骨颈骨折的护理

左股骨颈骨折疾病查房——疾病查房教案查房题目左股骨颈骨折主查者王*被查者马**查房方式床边+座谈职称主管护师查房时间2018-03-29查房地点示教室查房目标1.了解股骨颈解剖生理、骨折的分类。2.熟悉股骨颈骨折的治疗方法。3.了解髋关节置换术的分类，手术经过。4.掌握髋关节置换术前准备、术后的康复护理。5.掌握髋关节置换的出院宣教内容。6.联系个案以问题为导向，应用护理程序解决该患者实际护理问题。重点分析内容1.现阶段存在或潜在的主要护理问题2.人工髋关节置换术的术前准备3.术后髋关节脱位的预防及护理措施4.术后康复指导5.出院后日常生活指导汇报病史病例资料(一)简要病史：主诉：因“跌倒致左髋部部肿痛、畸形、活动受限2小时拟“左股骨颈骨折、骨质疏松、高血压病”收住入院。入院。简要病史：患者于2小时前行走时不慎摔倒，臀部着地，当即感左髋部疼痛，摄片：左股骨颈骨折。简明扼要病例资料（二）一般资料：患者，马**，女，89岁，已婚，住院号01344197。既往史：发现高血压病10余年，口服降压治疗（具体不详，目前血压控制不详）。否认其他外伤、手术史，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无输血史，无药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。个人史：出生生长于本地，农民，文盲，性格随和，平时生活习惯良好，无疫水疫源接触史，无烟酒史。婚育、家族史：20岁结婚，育有5子1女，配偶已故，死因不详，儿子均体健，家庭关系和睦。病例资料（三）患者神志清，首测血压228/103mmHg，无感头晕等现象。3月12日危急值影像表现：US637325双下肢动脉硬化伴斑块形成两侧股浅动脉未见明显血流信号（考虑：闭塞可能）两侧胫前动脉部分未见明显血流信号（考虑：部分性闭塞可能），告知医生后无特殊处理白细胞计数：12.0*10^9/L，超敏C-反应蛋白：169.0mg/L，氯：93.2mmol/L，入院后诊疗经过入院后予左下肢皮牵引，肢端血运好，予活血、止痛、补钙治疗，予低分子肝素钙皮下抗凝治疗，皮下及粘膜无出血点。3-15日诉尿频，予以黄酮哌酯片口服后缓解。患者自解大便均欠畅，医嘱于以通便治疗。患者因血压控制不佳暂停手术一次，三次心内科会诊后调整降压药，后血压平稳后予3月23日在硬膜外麻醉下行左股骨颈骨折人工股骨头置换术，精神可，左髋部敷贴包扎干洁，疼痛评分3分，切口皮管引流一根，留置导尿通畅，镇痛泵维持镇痛，两腿间T型枕放置，医嘱予吸氧、心电监护，予消炎、护胃、止痛治疗。术后第3天，患者体温39.0，予消炎痛栓塞肛后体温37.5。03-27出现胸闷不适，予以鼻导管吸氧，心电监护监测示氧饱和度99%，无气促现象，后自行缓解。患者予26日停切口皮管，28日停吸氧、心电监护、留置导尿。现阶段评估目前患者是术后第6天，精神可，呼吸平，二便无殊，胃纳、睡眠欠佳，左髋部敷贴包扎干洁，两腿间放置Ｔ型枕，疼痛评分2分，医嘱予启脾口服治疗。提出讨论分析护理过程中的疑问及难点疾病的支持病史：外伤史体征：1.畸形：外旋畸形45°～60°。2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20②股骨干滋养动脉升支③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3－4/5Anatomy股骨头的血供股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血坏死的可能性也越大。按X线表现（Pauwels分类）骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。骨折类型及移位按移位程度（Garden分类）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位治疗保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。手术治疗：髋关节置换术定义和目的定义：用人工关节替代原有的病痛关节，是患者重建关节功能、提高生活质量的一种重要手段目的：消除疼痛和恢复关节功能人工髋关节置换术全髋置换术（THR）股骨头置换术（半髋置换）人工髋关节表面置换术全髋关节置换的手术过程全髋关节置换的手术过程术前准备详细询问病史拍摄关节的正、侧位X片，帮助正确选择人工关节。了解除关节以外的任何疾病，特别下肢溃疡，感染情况，有无脚癣，有无体内慢性感染病灶，如慢性付鼻窦炎、牙齿慢性炎症术前护理心理护理健康宣教（术后禁忌动作）教会如何进行患肢功能锻炼，使用助行器床上卧位大小便训练术前护理一般术前常规禁饮、饮食关注睡眠皮肤准备术前用药、备皮、导尿现患者术后第6天，存在那些护理问题护理问题E：与手术有关.I:I:评估患者疼痛的部分，性质。程度，时间等安置病人取舒适体位并保持病室安静，操作时动作轻柔。心理疏导，指导病人深呼吸、分散注意力（如听音乐、看书）减轻疼痛。必要时遵医嘱使用止痛药物指导其多做足趾伸屈运动，以促进静脉回流，减少肿胀。P1：疼痛说明：P：护理问题S：症状、体征E：相关因素I：护理措施P2:生活自理能力缺陷E:与骨折后活动受限有关I:床头铃备枕边，把常用物品放置在患者方便拿取的地方。留陪护并协助患者做好一些生活护理。如洗漱、更换衣服。床上擦洗等说明：P：护理问题S：症状、体征E：相关因素I：护理措施P3知识缺乏E:与患者缺乏手术知识及术后注意事项和功能锻炼的相关知识有关I:向患者介绍股骨颈骨折相关知识及现代医学的先进性，术后功能锻炼的重要性，教会患者做小腿足背关节的屈伸运动、踝泵运动、股四头肌功能锻炼等。鼓励病人积极参与到术后康复中来，树立信心，主动配合功能锻炼。P4营养失调E:与低于机体需要量有关I:制定全面的饮食营养计划，每天摄入一定量的水果和蔬菜，补充维生素，采用患者喜欢的口味和烹饪方法，增进患者的食欲，患者进食时要细嚼慢咽，促进食物的消化和吸收P5排便异常E:与患者长期卧床有关I:应注意调节患者的饮食结构，指导患者多食水果、蔬菜，多饮开水，每日定时做腹部顺时针按摩，以促进肠蠕动，必要时遵医嘱使用缓泻剂，告知患者避免用力排便。术后可能出现哪些并发症？人工髋关节置换的并发症脱位（0.2%---6.2%）＊血栓／脂肪栓塞（40%）感染（3%-5%）周围血管、神经损伤（0.08%---3.7%）假体周围骨折假体松动、下陷P6:有深静脉血栓+肌肉萎缩的危险E:与卧床休息有关I:禁止在患肢静滴，患肢注意保暖，避免冷刺激严密观察患肢皮肤温度、感觉、肿胀程度、皮肤色泽、弹性及完整性术后早期下床活动药物预防：低分子肝素钙抗凝治疗P7:.有皮肤完整性受损的危险E:与长期卧床休息有关I:予2小时翻身一次，每班交接皮肤情况，床单位经常更换，如有污染及时给予更换，剪平指甲，保持床单位的平整、清洁，使用气垫床、翻身枕，做好高危压疮的护理。术后导致脱位的原因有哪些髋关节脱位原因手术入路假体类型选择不当医生手术操作环节患者自身原因术后体位不当宣教力度不够术后6周之内是髋关节脱位发生最危险的时间，70%的早期脱位发生在术后1个月。如何预防髋关节脱位的发生？正确的体位、正确的搬动平卧：两腿间放置全髋海棉，患肢保持外展30°中立位；放松全髋海棉固定带，让患者进行健肢与患肢的功能锻炼。翻身：固定好全髋海棉带；合适的支撑搬动：术后早期一定要慎重，因为肌肉张力没有完全恢复，很容易脱位。屈髋﹤90°康复锻炼术后立即进行股四头肌的等长练习术后第2天开始主动运动，如踝关节屈伸术后第3天可以进行卧位髋关节活动，如膝关节屈伸、下肢外展、直腿抬高等。循序渐进！下一步康复与健康教育康复锻炼一周左右可下床（具体根据医嘱与患者体力）床边坐位→站立平衡→行走助步器（助行器训练→拐杖训练）家庭生活技巧康复训练康复师及早介入，床边协助、指导。康复锻炼6周左右X片复查，如无异常情况，可鼓励病人适当增加活动量，特别加强髋关节外展肌，屈髋、屈膝肌的锻炼。避免爬梯、跳、跑、提重物等，以避免关节的受力数倍增加。将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体将手术腿移到床下，防止手术髋外旋健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立．坐位练习坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。坐下之前做好准备，有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下出院后的健康宣教内容有哪些出院指导必须使用拐杖至无疼痛及跛行时，方可弃拐。避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。避免将髋关节放置在易脱位的体位。避免在不平滑不平整路面行走，保持下肢经常中立位外展位，6-8周内屈髋不要超过90º。定期复查（术后X摄片）6周、三个月、半年、一年、三年…术后家中需要有什么准备●为您的座椅、坐便器和楼梯上安装可靠的扶手；●为您的座椅准备一个舒适的垫子，并有安全的靠背和扶手，准备一脚凳方便您的患肢休息；●把马桶升高；●洗澡间准备可靠的扶手和椅子；●清除您在家中活动区域内所有可能引起您摔跤的物品，比如：可以移动的地毯和电话线等。。新进展随着科学技术的突飞猛进，关节损伤的手术由传统手术延伸到了关节消融、关节镜技术和人工关节置换等临床新领域。人工关节以人工髋关节为先导，已经历了80年历史，并推动了膝、肩、腕等关节假体的设计、改进和应用。目前大部分假体是由光滑的鈷合金头与高强度的超高分子聚乙烯臼杯相结合。但近来研究表明，性能优越的超高分子聚乙烯的碎屑与骨的溶解、吸收有明显关系，可导致潜在的假体松动。因此生物陶瓷臼杯被应用于临床。在金属外表面结合一层羟基磷灰石或聚醋酸、碳素等材料制成的复合材料，将骨形成蛋白与羟基磷灰石结合制成新型的人工关节涂层正在研究中。小结通过这次疾病查房,我们熟悉了股骨颈的解剖,着重分析了人工髋关节置换术后脱位发生的原因和预防,重点讨论了患者今后的康复锻炼。我相信通过我们的努力,病人会早日康复.同时特别感谢大家的配合和支持。