创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗

创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的诊断与治疗外二科张成林江口县人民医院概述脑血管疾病脑血管疾病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍，大致分为缺血性和出血性两大类。常见的缺血性脑血管疾病为脑栓塞、脑血栓形成；出血性脑血管疾病为脑出血、蛛网膜下腔出血。脑血管疾病的发病率、致死率、至残率均高，与心血管疾病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因，其中脑血管疾病在人口死因顺序中居第1、2位，随着社会的进步和人民生活水平的提高以及人口的老龄化趋势，脑血管疾病发病率明显增加，发病的年龄有提前的趋势。就我院近几年收治的住院病人中脑血管疾病的患者约占20%--30%，较前几年有明显得增高趋势。脑、脊髓被膜解剖结构:脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。硬膜厚而坚韧。蛛网膜薄而透明、紧邻硬膜。软膜富有血管和神经，紧贴脑和脊髓的表面并伸入其沟裂内。蛛网膜与软膜之间有许多小纤维束相连。脑和脊髓的三层被膜在枕骨大孔处互相移行。蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液。分类自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔创伤性蛛网膜下腔出血:指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。TSAH与SAH比较有以下几个特点：①创伤性SAH多发生在大脑凸面蛛网膜下腔、纵裂和侧裂池，与受伤机制有关，即发生在着力点对冲的部位或着力点的部位②伴有脑挫裂伤、脑内血肿或其他脑损伤表现③大多数蛛网膜下腔的出血量较少，主要由于分布在脑表面有关④CT表现为脑表面形状不规则的条索状高密度影。分为三型：①脑表面蛛网膜下腔型②颅底蛛网膜池型③脑表面和颅底蛛网膜池混合型TSAH引起的神经元损害和脑水肿的病理生理机制：①血液的毒性直接作用于神经组织、脑组织、蛛网膜下腔出血导致神经细胞膜上的L型钙通道开放，钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。②脑血管痉挛，脑缺血脑血管痉挛(vasospasm)血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应激活及血管活性物质异常，血管壁肌细胞与内皮细胞内钙超载等，引起血管舒张和收缩功能障碍伤后较短时间内发生脑血管痉挛主要是由脑血管的直接损伤所致，以小时计伤后长时间出现的脑血管痉挛为血液成分刺激引起，以天数计脑血管痉挛导致脑血流量减少引起脑缺血、缺氧与缺血性脑损害脑血管改变发展为器质性的狭窄、闭塞状态脑损害的程度与脑血管痉挛的程度与范围以及脑缺血的时间长短相关③脑缺血引起延迟性神经元坏死蛛网膜下腔出血颅底型血液常聚积于颅底脑脊液池内，直接刺激颅底动脉血管，诱发痉挛。创伤性SAH的临床表现决定于出血部位及出血量临床表现1．轻者在伤后1～2天出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，持续1～2周。2．重者可有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体征加重或出现脑缺血症状和体征。3．腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力增高。4．CT检查可作为常规诊断方法，当CSF内血液有形成分达20%时CT可检出，CT可以确认SAH范围和类型以及有无颅内血肿等。诊断1．有头部外伤史。2．对临床症状分析，往往在脑血管痉挛时脑损伤症状加重。3．尽早做CT颅脑扫描，病情加重随时CT检查，病情平稳时可在次日复查。4．腰椎穿刺检查。5．经颅多普勒(TCD)，如大脑中动脉流速超过120cm/s，即可确认为血管痉挛。6．一般不进行脑血管造影的检查。治疗1．对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂以缓解症状。2．早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果。3．预防感染、降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖液等。4．防治脑血管痉挛（尼莫地平），维持血液的低粘稠度（止血药、低右）。5.应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。6.合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫裂伤的治疗。开颅等手术。7.定期头颅CT复查随访，谢谢！