(自)胸前外侧壁浅层和腋区

医用局部解剖学第二章上肢第一节胸前外侧壁浅层和腋区上肢分为肩部、臂部、肘部，前臂部和手部。肩部分为腋区、三角肌区和肩胛区。臂部、肘部和前臂部各分为前卫和后卫。手部分为腕部、手掌部、手背部和手指区。腕部又分为腕前区与腕后区，手指部又分为掌侧面和背侧面。1.分部分区1.肩峰：位于三角肌隆起和肩关节上方，是肩部最高的骨点，向下延续肩胛冈。2.喙突：位于锁骨下窝，在锁骨中外三分之一交界处下方约2.5cm处可触及，其内下有腋血管和臂丛经过。2.体表位置3.腋区：肩关节下方，臂上部与胸前外侧壁上外侧部之间的区域。4.腋窝：上肢外展时，肩下方呈穹窿状的皮肤凹陷。5.腋腔：腋窝深部呈四棱锥体形的腔隙，是分布到上肢的血管和神经的通道。6.肘窝1）头静脉：起自于手背静脉网的桡侧，上行渐绕至前臂掌侧面，并沿前臂桡侧上行，经肘窝继续沿肱二头肌外侧上行，最后穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。3.上肢浅静脉2）贵要静脉：起自于手背静脉网的尺侧，上行渐绕至前臂掌侧面，并沿前臂尺侧上行，在肘窝接受肘正中静脉后，继续沿肱二头肌内侧上行，至臂中点稍下方穿深筋膜注入肱静脉，或沿肱动脉内侧上行至大圆肌下缘处注入腋静脉。3）前臂正中静脉：起自手掌静脉丛，细小而不恒定，沿前臂前面中部上行，注入肘正中静脉或贵要静脉。肘正中静脉：肘正中静脉变异较多，常位于肘窝皮下，连接贵要静脉与头静脉。因较稳固，临床上常用作静脉插管。4.胸上肢肌的起点、作用和神经名称起点止点作用神经胸大肌锁骨内侧半、胸骨前面、第1-6肋软骨、腹直肌鞘前层肱骨大结节嵴肩关节内收、屈伸、旋内胸外侧神经、胸内侧神经胸小肌第3-5肋骨前端外面肩胛骨喙突拉肩胛骨向前下或提肋胸内侧神经锁骨下肌第1肋锁骨外端下面使锁骨外端向下内锁骨下神经前锯肌上位8-9个肋骨体外面肩胛骨内侧缘肩胛骨下角固定肩胛角使肩胛骨下角外旋胸长神经5.附着于肩胛骨的肌上提肩胛骨：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌下降肩胛骨：下斜方肌，背阔肌，胸小肌，锁骨下肌后缩肩胛骨：菱形肌，中下斜方肌前拉肩胛骨：前锯肌（是唯一一块前伸肩胛骨的肌肉）外旋肩胛骨：上斜方肌，下斜方肌，前锯肌内旋肩胛骨：肩胛提肌，菱形肌，背阔肌，顶构成底前壁四壁后壁内侧壁外侧壁腋动脉腋静脉内容臂丛锁骨下部腋鞘腋淋巴结6.腋区㈠腋腔构成（一顶一底四壁）1.顶：腋腔的上口，上通颈外侧区。由锁骨中1/3段、第1肋外缘和肩胛骨上缘共同围成。有臂丛通过，锁骨下血管由此移行为腋血管。2.底：由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。皮肤较薄，富有皮脂腺和大汗腺。“腋臭”3.前壁：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。•锁胸筋膜：是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜的深层。有头静脉、胸肩峰动脉和静脉、胸外侧神经穿过。4.后壁：由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。5.内侧壁：由前锯肌、上位4个肋骨及其间的肋间肌构成。6.外侧壁：由肱骨结节间沟、肱二头肌长、短头和喙肱肌构成。7.通过：旋肩胛动脉和静脉。外侧界：肱三头肌长头上界：小圆肌和肩胛下肌下界：大圆肌境界内侧界：为肱三头肌长头上界：小圆肌和肩胛下肌下界：大圆肌外侧界：肱骨外科颈境界三边孔四边孔通过：腋神经和旋肱后动脉和静脉。㈡腋腔内容主要有臂丛锁骨下部及其分支、腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、腋淋巴结、疏松结缔组织等。臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上，下两部。锁骨上部分支是一些短的肌支，发自臂丛的根和干，分布于颈深肌，背浅肌（斜方肌除外），部分胸上肢肌及上肢带肌等。锁骨下部分支发自臂丛的三个束，多为长肢。臂丛锁骨下部的分支名称和发出位点3.臂丛锁骨下部臂丛进入腋腔后，由6股组成了内、外、后3束。各束初位于腋动脉第1段后外侧，之后分别位于第2段的内、外侧和后方，至第3段周围已是臂丛发出的至上肢各部的神经。参与构成臂丛的神经根先合成上中下3个干，即C5、6前支合成上干，C7的前支自合成中干，C8与T1的前支合成下干。在锁骨上方，每个干再分为前后两股，上中干的前支合成外侧束，下干的前支自合成内侧束，3个干的后股汇为后束。3个束分别从外、内、后三面夹腋动脉中断。外侧束(C5-7)：肌皮神经、胸外侧神经；内侧束(C8-T1)：尺神经、胸内侧神经、前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经；内、外侧束分别发出内、外侧根组成正中神经。后束(C5～T1)：桡神经、腋神经、肩胛下神经、胸背神经。（锁骨上部发出胸长神经）1．腋动脉：以胸小肌为标志，分为3段：⑴第1段：第1肋外缘与胸小肌上缘之间。毗邻：前方有锁胸筋膜；后方有臂丛内侧束和胸长神经；外侧有臂丛外侧束和后束；内侧有腋静脉。发支：胸上动脉，行向内侧，分布于第1、2肋间隙。毗邻：前方有胸小肌；后方有臂丛后束；外侧有臂丛外侧束；内侧有臂丛内侧束和腋静脉。⑵第2段：胸小肌深面。发支：胸肩峰动脉，穿锁胸筋膜后分为胸肌支、三角肌支和肩峰支，分布于胸大肌、胸小肌、三角肌和肩峰等处。胸外侧动脉，沿胸小肌下缘走向前下方，分支分布于胸大肌、胸小肌、前锯肌和乳房等处。⑶第3段：胸小肌下缘与大圆肌下缘之间，第3段末端位置较浅，仅覆皮肤和浅、深筋膜，临床常在此处显露腋动脉。前方有正中神经内侧根、胸外侧神经；后方有桡神经、腋神经、旋肱后血管；外侧有肌皮神经、正中神经外侧根、正中神经；内侧有尺神经、胸内侧神经、腋静脉、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。毗邻：•腋鞘：由颈深筋膜的椎前筋膜向下外方延续包绕腋血管和臂丛构成，亦称颈腋管。颈部椎前间隙脓肿，可沿锁骨下血管和腋鞘蔓延到腋腔内，形成腋腔脓肿。腋腔内有20~30个淋巴结，收纳乳房、胸壁、脐以上腹壁和上肢等处来的淋巴管。分群：⑴胸肌淋巴结(前群)：位于胸大肌深面、胸小肌下缘处的前锯肌表面，沿胸外侧血管排列，收纳乳房大部、上肢、胸前外侧壁和脐以上腹壁的淋巴管。•腋淋巴结⑵外侧淋巴结(外侧群)：沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢的浅、深淋巴管。⑶肩胛下淋巴结(后群)：沿肩胛下血管和胸背神经排列，收纳肩胛区和胸后壁的淋巴管。⑷中央淋巴结(中央群)：最大的一群，位于腋腔中央、腋筋膜深面、各神经血管之间的疏松结缔组织中。收纳胸肌、外侧和肩胛下淋巴结的输出管，中央群的输出管注入尖淋巴结。⑸尖淋巴结(内侧群/尖群)：胸小肌上部、锁胸筋膜深面，沿腋静脉近侧段排列。收纳其他各群淋巴结的输出管和乳房深部的淋巴管，该输出管汇合成锁骨下干，右侧注入右淋巴导管，左侧注入胸导管。1.锁骨骨折锁骨中1/3段易发生骨折，因为是两个弯曲的衔接点，且无肌肉或韧带附着，易发生骨折。移位：近侧段因受胸锁乳突肌牵引而向后上方移位，锁骨远侧段因上肢重力、胸大肌、背阔肌与斜方肌牵引而向前下内方移位。•锁骨深面的血管和臂丛因有锁骨下肌保护，不易受损。•临床要点2.乳癌根治术与腋腔结构⑴保护好腋静脉主干和头静脉末段，防止外伤后引起的空气栓塞；当腋静脉或肱静脉血流受阻，头静脉是上肢静脉血回流的唯一侧支循环通路。⑵保护胸长神经，如若损伤则出现前锯肌瘫痪，表现上肢不能高举过头，肩胛骨不紧贴胸壁，下角和内侧缘翘起，呈现“翼状肩”。⑶保护胸背神经，如若损伤则出现上肢后伸无力症状。3.腋神经损伤损伤的原因：肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、使用腋杖不当等。表现：三角肌瘫痪，肩关节不能外展；臂外侧上部皮肤感觉丧失；时间过久，三角肌萎缩，形成“方形肩”（方肩或军官肩）。4.腋路臂丛阻滞麻醉适用于臂下部以下的某些手术。体位：仰卧，臂外展、旋外、屈肘位。进针点：腋动脉搏动明显处，在搏动点的上方或下方经皮刺入腋鞘内。腋动脉上方注药麻醉肌皮神经及正中神经；腋动脉下方注药麻醉尺神经、桡神经及前臂内侧皮神经。在腋动脉第2段周围进行，阻滞臂丛各束;在锁骨上斜角肌间隙内阻滞臂丛各根。5.臂丛损伤是周围神经损伤修复中的一个难点。谢谢大家！Thankyou!