异基因造血干细胞移植治疗成人急性淋巴细胞白血病研究进展

异基因造血干细胞移植治疗成人急性淋巴细胞白血病研究进展关键词造血干细胞；移植；治疗；白血病通过适当的诱导治疗，成人急性淋巴细胞白血病（ALL）完全缓解（CR）率可达到70%-90%，但复发率（RR）高，长期生存率仅为30%-40%，远远低于儿童ALL的疗效。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）目前已成为治疗成人ALL最有效的方法之一，近年来无论在基础研究还是在临床应用方面均取得了较大进展。1、成人ALL预后因素成人ALL是一组异质性很强的疾病，目前往往根据ALL的不同预后选择个体化治疗，这对于提高疗效非常重要。目前比较公认的成人ALL预后相关因素包括：诊断时年龄35岁；白血病计数30×109/L（B-ALL）或100×109/L（T-ALL）；免疫分型为pro-B或early-TALL；细胞遗传学异常如t（9；22）/BCR/ABL（+），t（4；11）/ALL1-AF4（+），t（8;14）/MYC/IGH+，复杂核型，低亚二倍体/近三倍体等；微小残留病变（MRD）在诱导治疗后仍≥10-3或巩固治疗后≥10-4。具有一项以上不良因素的患者为高危组，反之则为标危组。其中细胞和分子遗传学异常以及MRD监测是最有意义的预后因素。2、Allo-HSCT治疗成人ALL成人ALL进行allo-HSCT的具体时机和适应症并没有完全确定。对于具有高危复发风险的患者，大多认为在CR1时即应行allo-HSCT；低危或标危患者CR1是否应该行HSCT，各家说法不一。GoldstoneAH等（Blood2008；111：1827）的研究显示，CR1期的标危患者进行allo-HSCT较化疗或自体移植可获得较大的益处，提示有相合同胞供者的患者在CR1时进行allo-HSCT能发挥了最大潜能的GVL效应，但对年龄偏大的高危患者来讲，移植相关死亡率可能会抵消复发风险的降低，影响总体生存。CornelissenJJ等（Blood2009；113：1375）同样证明，CR1期进行allo-HSCT其5年EFS明显高于化疗/自体移植的患者（60%对42%）。通过危险因素分析发现，标危患者进行allo-HSCT获益更明显，5年生存率可高达69%。多项大型的前瞻性试验也得到类似结果，同胞供者allo-HSCT有较高的复发率而无关供者allo-HSCT有较高的TRM，两者OS无明显差异。HSCT前的治疗强度，预处理方案，HSCT后免疫抑制剂的使用，以及各HSCT中心的条件和经验都可能影响移植预后。目前需要更大型的多中心协作来评价allo-HSCT作为一线治疗的效果，主要是平衡allo-HSCT疗效与移植前化疗及预处理毒性的关系，以降低移植相关死亡率（TRM），并确定最佳的allo-HSCT时间。我们的研究结果显示，ALL患者持续缓解约6个月进行allo-HSCT可明显提高长期生存率，延长化疗时间可致移植相关死亡率（TRM）明显增加（中华血液学杂志2004；25：87）。有研究报道，有合适供者的患者，一旦达到CR1，即应开始allo-HSCT，多周期化疗并不能减低移植后复发率，反而增加TRM。我们的研究结果与国外结果相似。目前大多数研究赞同根据危险因素进行allo-HSCT指征的选择。2007年美国血液学年会给出了55岁以下成人ALL根据风险分层进行allo-HSCT的建议：40岁的成人ALL患者，若有HLA相合同胞供者，无论高危或标危，CR1时推荐亲属HLA相合allo-HSCT；若无HLA相合同胞供者，高危患者CR1时建议MUD-HSCT。对具有不良预后因素（Ph+ALL，诱导治疗后MRD10-3），≥CR2，或原发难治ALL患者，只要有HLA相合供者均推荐allo-HSCT。在一些研究中心，对所有的患者在CR1即进行allo-HSCT以提高治疗效果。最近卫生经济分析证明，在CR1进行allo-HSCT具有较好的效价比。3、影响移植疗效的因素3.1预处理方案对所有患者而言，采用含TBI的预处理方案者5年DFS率明显优于采用含马利兰的预处理方案者，但最佳TBI剂量仍不明确。我们的研究结果也证明了这一结论（中华血液学杂志2004；25：87）。VP16与TBI联合的预处理方案具有良好的抗淋巴细胞白血病效果，采用该预处理方案治疗成人ALLCR1患allo-HSCT后3年DFS率达64%，复发率仅为12%。Marks等比较了Cy-TBI和VP16-TBI预处理方案中不同TBI剂量对预后的影响，结果发现预处理方案中TBI的剂量（或13GY）对CR1期移植的ALL患者在TRM、DFS、OS以及RR方面均无显著差异。但对于CR2期患者，采用VP16-TBI或者CY-TBI(13Gy)的方案疗效优于CY-TBI(13Gy)方案。因此，作者建议对于ALLCR2患者进行allo-HSCT时宜采用VP16-TBI预处理方案，采用Cy-TBI方案时TBI剂量宜≥13Gy。最近ZohrenF等（BMT2009：1-8）临床资料表明应用福达拉宾、阿姆萨、阿糖胞苷联合12GY的TBI具有很强的杀伤ALL细胞效应，对高危和复发的ALL疗效明显提高，5年EFS为60%。ShigematsuA等应用中剂量VP-16、环磷酰胺和TBI预处理方案对37例成人ALL预处理后进行血缘或无关供者HSCT，取得了非常好的治疗效果，3年总生存率高达89.2%,其中10例Ph+ALL全部存活。3.2疾病状态和微小残留病（MRD）ALL患者在CR1期进行allo-HSCT疗效明显优于CR2及更晚期的缓解状态或复发与未缓解状态，复发或未缓解疗效最差，生存率不到20%。目前用来判断治疗反应的更为准确的方法是检测MRD，MDR阳性是预后不良的独立的预后因素。MRD主要通过检测ALL相关的免疫表型或特异的融合基因或基因重排，如BCR/ABL，IgH，TCR等。ALL患者移植前后进行MRD监测对于判断疗效具有重要意义。Spinelli等研究43例高危成人ALL患者allo-HSCT前后MRD状态对移植疗效的影响，结果发现移植前MRD阴性者移植后3年OS率达80%，阳性者为49%(P=0.017)，累积RR分别为0%与46%(P=0.027)；移植后100天MRD阴性者RR为7%，明显低于MRD阳性者(80%，P=0.0006)。3.3GVHD和GVL效应尽管GVL效应在ALL不象AML和CML明显，但很多研究也证实ALL患者allo-HSCT后确实存在GVL效应，出现aGVHD或cGVHD均与复发率降低相关。来自骨髓登记处的资料也比较了CR1期患者移植后复发率与GVHD的关系，无GVHD者3年复发率为44%，仅发生aGVHD者3年复发率为17%，仅发生cGVHD者3年复发率为20%，两者均发生者3年复发率为15%，而接受同基因HSCT者3年复发率为41%（P＜0.01）。实验研究证明，B-ALL患者allo-HSCT后发生GVHD的患者对正常B细胞和恶性B细胞均有抑制作用，导致复发率的降低同时可造成B细胞恢复延迟。实验研究证明，具有bcr/abl和INK4A/ARF突变细胞株仍保留对异体反应T细胞的敏感性，说明即使Ph+ALL仍可以通过allo-HSCT和诱导GVL效应达到治疗的目的（BBMT2008；14：622）。尽管如此，临床上ALL移植后复发患者给予DLI治疗疗效甚微，其原因尚未完全阐明。研究表明，与其他肿瘤细胞相比，ALL细胞抗原递呈能力缺陷，HSCT后白血病细胞生长动力学异常，T细胞对ALL细胞表面抗原早期反应差，持续时间短。因此，复发的ALL患者给予DLI之前先进行化疗，可能会提高疗效。另外，利用患者树突状细胞（DC）递呈抗原给供者淋巴细胞，或发展抗原特异性的T细胞免疫治疗有助于增强供者T细胞的GVL活性，改善ALL患者预后。对于高危的ALL患者，进行预防性DLI可以明显提高生存率，3年EFS由无DLI的37%提高到DLI的62%，但DLI相关的GVHD是致死的主要原因。4、Ph+ALL的造血干细胞移植治疗Ph+ALL占成人ALL的20%～30%，CR率为虽然与普通ALL差别不大，但复发率高，预后较差。Ph+ALL是allo-HSCT的最佳适应症，在伊玛替尼临床应用前，即使应用allo-HSCT预后也较差。一组197例Ph+ALL回顾性研究表明，CR1期5年OS率仅为34%，而CR2或复发及难治性患者生存率更低。伊玛替尼临床应用后使Ph+ALL患者allo-HSCT疗效明显提高，是当前Ph+ALL治疗的一项重大进展。伊玛替尼在Ph+ALL治疗中主要有一下几个方面：①移植前应用于诱导缓解使肿瘤负荷减到最小，从而可提高移植后的无病生存率；②预处理过程中加用伊玛替尼可协同放化疗更多清除残留白血病细胞（MRD），从而减少移植后的复发率；③移植后的维持治疗，对清除MRD，减少复发有重要意义。Lee等对29例Ph+ALL患者采用伊玛替尼与传统化疗交替治疗，CR率为79.3%。其中25例患者在CR1期进行allo-HSCT，中位随访25个月，3年RR和NRM率分别为3.8%和18.7%，DFS率、OS率均为78.1%，明显优于历史对照(38.7%，P＜0.001)。这说明伊玛替尼用于移植前治疗可提高移植患者的生存率。Wassmann等对Ph+ALL患者比较了伊玛替尼与化疗同时治疗和交替治疗的疗效差异。结果发现同时治疗组有较高的BCR/ABL融合基因转阴率(52%VS19%，P=0.01)。因此，移植前同时应用伊玛替尼与化疗或许能进一步提高疗效。此外，为减少移植后复发，Carpenter等研究伊玛替尼用于Ph+ALL(15例)、加速或急变期CML(7例)allo-HSCT后预防复发的耐受性与有效性。从植活开始，给予格列卫维持治疗一年，中位剂量400mg/d。中位随访1.4年，17例患者DFS，而15例Ph+ALL患者移植后12例处于分子缓解状态，同时发现伊玛替尼的药物耐受性较好。因此，伊玛替尼用于移植后预防复发是安全可行的。也有文章报道了伊玛替尼治疗Ph+ALL移植后MRD（+）患者的疗效，52%的患者中位用药1.4个月后bcr/abl转阴，转阴者获得持续分子缓解，而用药6～10周BCR/ABL融合基因持续阳性者，几乎都会复发。5、总结和展望总之，allo-HSCT是治疗成人ALL最有效的方法之一，根据预后因素进行危险度评估可以让更多的CR1患者从中受益。改进预处理方案可减少复发率和移植相关死亡率，从而改善移植的治疗效果。对于高危患者进行预防性DLI可减少复发率，但由此诱发的GVHD和骨髓移植是造成死亡的主要原因，进一步完善DLI的输注方式使其更安全是将来的研究方向。对于移植后复发患者单独DLI效果较差，联合化疗可提高疗效。移植前后监测MRD具有十分重要的意义，提高MRD检测水平，将MRD监测用于ALL患者移植后的随访分析中，为判断分子水平复发，进行早期治疗提供选择。伊玛替尼用于Ph+ALL患者allo-HSCT前后均显示出良好的效果，其长期作用还有待进一步研究。参考资料[1]黄文荣，造血干细胞移植治疗白血病的某些进展，《内科急危重症杂志》，2005；11（3）：109-111[2].造血干细胞治疗白血病，《临床内科杂志》，2006，23（9）：581.[3]夏凌辉，非亲缘异基因造血干细胞治疗白血病的临床研究，《华中科技大学学报医学版》2007,36（2）：253-255[4]李玉福，非清髓异基因造血干细胞移植治疗白血病疗效观察，《医药论坛杂志》2007;28(17):51-53[5]BernettMJ,EavesCJ,PhilisGL,etal.Autologouswithculturedmarrowinchronicmyelogenousleukemia:Resultofapilotstudy,Blood2009,84:724[6]BorowitzMJ，DevidasM，HungerSP，etal．Clinicalsignitleaneeofminimalresidualdiseae