XX医院2019年医院感染管理风险评估和管理办法(试行)

1豫西协和医院2019年医院感染风险评估和管理办法（试行）各科室及重点部门：按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对感染较高风险部门有医院感染风险评估及及感染控制措施。我院制定完善针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对ICU、NICU、手术室、血液净化室、内镜室、产房等重点科室及部门定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。1总则按照《GB/T24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T33694-2009风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。2概念风险：某一事件发生的概率和其后果的组合。医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。风险评估：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。3方法3.1按照规范要求我院采用头脑风暴法，SWOT分析，检查表法结合评估风险及开展风险管理。3.2评估协作，医院感染管理科召集相关科室人员开展评估培训，指导相关科室开展评估并制定控制措施。23.3评估周期，按季度相关科室医院感染管理小组结合二级质控管理负责人员开展科室内评估，科室与医院感染管理科同时存档。出现风险因素变化时候及时评估（例如科室新技术项目的引进，新灭菌器械的使用，布局流程的改变等等）4评估相关术语及流程4.1评估相关方法术语4.1.1头脑风暴法：出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴，即无限制的自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上是对提出的风险因素大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一个全面的认识。4.1.2列表法：列出相关的风险因素，计算风险得分，分高中低或强中弱等三级等级，提出相应的控制措施和策略。4.1.3SWOT法：SWOT是一种企业内部环境优劣势的分析方法，后广泛应用于项目管理风险中，包括优势(strength，S)、弱势(weakness，w)、机会(opportunity．0)、威胁(threat．T)四个系统环节。4.2风险评估步骤风险识别：发现、列举和描述风险要素风险分析：增进对风险要素的理解风险评价：行动决策4.3计算公式4.3.1危险度评分系统计算平均数（具体分值讨论决定）-事件发生可能性（4、3、2、1、0）或三档（3,2,1）-严重程度和影响（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）-目前体系（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）三者相乘排序（prioritization）4.3.2风险优先系数（RPN）计算公式即RPN=SPD=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）结果：系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数（RPN）的分布范围，将风险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。35风险评估及管理流程6医院感染常见的危险因素（科室按照因素可以讨论补充）○1手卫生依从性低；○2手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径；○3环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒；○4缺乏必要的设备：消毒设备等；○5医疗器械的消毒灭菌不合格；风险评估风险管理列举风险因素风险因素的分析进行量化打分划分风险等级列举解决措施或方案措施或方案的分析进行量化打分选择合理、可行、有效的措施和方案并实施效果评价4○6重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范；○7临床操作不规范；○8血液来源不安全；○9医疗用水不安全；○10废弃物处理不规范；○11患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；○12不合理使用抗生素；○13生物媒介引起的传染病发生；○14对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够；○15医务人员的自我防护意识差；○16缺乏有效的监测手段和技术○17医院的建筑不合理，布局不当；○18科室控制医院感染风险的执行力差；○19未定期培训学习控制医院感染的相关知识。7附件1科室风险评估步骤及表格附件2科室风险评估案例（ICU、手术室风险评估案例）医院感染管理科2019.1.115附件1表1列举风险因素及分数评估清单评估日期：评估科室：目标评估存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）重点人群（年龄、疾病、治疗）高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性）其他6表2医院感染控制风险评估表及评分标准（科评估日期：）科室存在的风险因素风险发生的可能性风险发生的严重程度和影响如果发生风险，当前准备程度风险优先系数（RPN）风险水平风险排名高中低高（生命威胁）中(永久或长远的危害)低（临时或危害极小）较差一般很好321321321注：风险优先系数（RPN）=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）风险水平：RPN≥18风险水平定义为高，9≤RPN＜18风险水平定义为中，RPN＜9定义为低。按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案7表3针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施评估日期：评估科室：任务目标采取措施责任人备注8表4针对科室风险防控要点评估日期：评估科室：序号要点91011121314降低危险因素的措施任务采取措施负责人员、部门1、降低医院感染发生率①建立健全医院感染管理体系，加强医院感染相关知识的教育；②加强手术室环境保洁与日常维护；③提高合理使用抗生素的水平；④重视医院环境保护，对手术室空气、紫外线灯、物体表面等都需要定期监测；⑤严格实施隔离措施；⑥切实遵守无菌技术操作规程；院感科护理部医务部手术室负责人2、提高手卫生依从性①成立手卫生管理小组，成员由手术室负责人、护士长和院感质控人员组成；②宣传手卫生相关知识、制度、措施；③每月进行手卫生依从性调查并反馈。院感科护理部医务部手术室负责人15