护理学基础脉搏与血压

第二节脉搏的评估与护理导读导读什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。1、脉搏的定义脉搏一、正常脉搏(pulse)的生理变化心脏窦房结自律细胞心脏收缩左心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张脉管壁弹性回缩这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏2、脉搏的形成脉搏1.脉率2.脉律我们观察脉搏是否正常，应注意：脉搏3.脉搏的强度4.脉搏的紧张度5.动脉壁的状态3.脉率(pulserate)定义：每分钟脉搏搏动的频率脉速：正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分。脉率与呼吸的比例是4-5:1脉搏各年龄组平均脉率（次／分）出生～1月1201～11月1201～3岁1003～6岁1006～12岁9014岁8020～40岁7080岁～75各年龄组的平均脉率脉搏年龄:婴幼儿＞成人＞老年人性别:同龄女性＞男性体型:矮胖＞细高活动、情绪饮食、药物我们还应了解影响脉率的主要因素脉搏脉搏定义:脉搏的节律性反应:左心室的收缩情况，正常儿童、青少年、部分成人可出现窦性心律不齐。触感:均匀规则、间歇时间相等跳动力量相等4.脉律(pulserhythm)定义：是触诊时血液流经血管的一种感觉。即血流冲击血管壁的力量强度的大小。脉搏决定因素⑴心输出量的多少⑵动脉的充盈度⑶外周阻力的大小⑷脉压的大小触感:正常的脉搏搏动强弱相等中等力量按压获得5.脉搏的强弱脉搏如用触诊手指压迫血管使之完全遮盖脉搏，此时所用的压力大小即表示脉搏的紧张度，与动脉内的收缩期血压高低有关。6.脉搏的紧张度（pulsetensity)脉搏触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉壁光滑、柔软、具有弹性。7、动脉壁的状态（conditionofarterialwall）二、异常脉搏的评估及护理（一）异常的评估脉搏的评估与护理速脉tachycardia＞100次/分，又称为心动过速定义常见高热、甲亢、大出血或贫血缓脉bradycardia＜60次/分，又称为心动过缓常见颅内压增高、房室传导阻滞定义1、脉率异常心脏冲动发生异常或传导障碍时，可产生各种心律失常，主要表现在节律不规则，即脉搏搏动不规则、间隔时间时长时短。2、脉律异常脉搏的评估与护理在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。（1）间歇脉(intermittentpulse):2、脉律异常脉搏的评估与护理（2）二联律、三联律每隔1个正常搏动后跟一次提早搏动(早搏,期前收缩)，称二联律,每隔2个正常搏动后跟一次提早搏动称三联律。常见：各种心脏病或洋地黄中毒病人。发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。如：早搏的次数≥30次/小时或≥6次/分钟应及时就医。脉搏的评估与护理2、脉律异常正常脉搏间歇脉二联律三联律示意图定义：在同一单位时间内脉率少于心率，称之绌脉。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。原因：由于心收缩力强弱不等，当心收缩力弱时，心输出量少，可产生心音，但不能引起周围血管搏动，造成脉率少于心率。常见：心房纤颤的患者。（3）脉搏短绌(pulsedeficit)：脉搏的评估与护理2、脉律异常定义：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。常见：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。3、强弱异常脉搏的评估与护理（1）洪脉（fullpulse）定义：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。常见：大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。3、强弱异常脉搏的评估与护理（2）丝脉（threadypulse）定义：脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。常见：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法：将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。3、强弱异常脉搏的评估与护理（3）水冲脉（waterhammerpulse）定义：当心室收缩强弱交替出现时，则引起脉搏搏动强弱不等。为心肌损害的一种表现，是左心室衰竭的重要体征。常见：高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。3、强弱异常脉搏的评估与护理（4）交替脉（alternatingpulse）（5）奇脉（paradoxicalpulse）3、强弱异常脉搏的评估与护理定义：当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。常见：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。原因：吸气时，左心室的心输出量减少。（6）重搏脉(dicroticpulse)定义：正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。常见：伤寒、一些长期热性病和肥厚性梗阻性心肌病。3、强弱异常脉搏的评估与护理（1）多发性动脉炎为主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，常引起不同部位的狭窄或闭塞，又称无脉。本病多发生于青年女性，男女比例为1:2-4，发病年龄以15-30岁为多（2）严重的休克时血压测不到，脉搏触不到，必须立即进行心肺复苏3、强弱异常脉搏的评估与护理（7）脉搏消失：见于两种情况8.正常脉搏和异常脉搏脉搏的评估与护理二、脉搏的评估（三）强弱异常动脉壁的异常变化：变硬，失去弹性，呈条索状；严重时则动脉迂曲甚至有结节。动脉硬化：正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。早期动脉硬化：动脉管壁变硬，丧失弹性，触诊时呈条索状。严重的动脉硬化：动脉管壁有钙质沉着，动脉管壁不仅硬，且有迂曲，呈结节状。原因:动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多4、动脉壁异常脉搏的评估与护理(二）异常脉搏的护理1.严密观察病情。2.休息与活动。3.给氧。4.备好急救用品。6.进行健康教育。5.加强心理护理。脉搏的评估与护理(一）测量部位脉搏测量部位浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。脉搏的评估与护理脉搏的测量目的1．判断脉搏有无异常。2．动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。3．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。脉搏的评估与护理脉搏的测量准备评估病人情况及影响测量的因素用物准备:病人准备:表(有秒针)、记录本、笔，必要时备听诊器体位舒适，情绪稳定测量脉搏前有下列活动应休息20～30min后再测量。剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等脉搏的评估与护理(二)操作步骤用示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜计数：正常脉搏测30s，乘以2。异常脉搏应测１min；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动１min。脉搏的评估与护理患者取卧位或坐位，手腕伸展，手掌向下护士以示指、中指、无名指指腹按压桡动脉处脉搏短绌的测量发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时１min。记录，脉搏短绌者以分数式记录，记录方式为心率／脉率。如：140/98次/分心脏听诊部位可选择左锁骨中线内侧第5肋间处计时１min。(二)操作步骤脉搏的评估与护理脉搏短绌者：由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“起”和“停”口令，计时1分钟。一般情况测量30秒，测得数值乘以2，危重患者或异常脉搏者应测1分钟（1）若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息30min，待安静、情绪稳定后再测。测量婴幼儿的脉搏应在测量体温和血压之前，避免哭闹使脉搏增快。（2）偏瘫病人，应选健侧肢体测脉率。（3）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。（4）测脉率同时应注意脉搏强弱、节律、动脉壁弹性等，为疾病的变化提供依据。脉搏的评估与护理注意要点：（5）脉搏细弱而触摸不清时，可听诊心率代替诊脉。常见于以下情况：心脏病、心律不齐、使用洋地黄类药物的患者、2岁以下的小儿。（6)注意测量时的体位：仰卧位、坐位（7）测量时应固定诊脉的部位:动脉的大小或位置不同，脉搏的性质也会不同。脉搏的评估与护理注意要点：脉搏的绘制及记录(1)如出现绌脉，将测量后的心率用红笔绘制在体温单上，用红圈“○”表示，两次相邻的心率用红线相连。绌脉时的脉搏和心率之间用红笔划斜线填充(2)如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈，以表示脉搏。脉搏的评估与护理第三节一般所说的血压是指体循环的动脉血压。测量血压时，是以血压和大气压作为比较的，用血压高于大气压的数值表示血压的高度。血压的定义(bloodpressure)心脏收缩和舒张时，流动的血液对血管壁的侧压力。血压的评估与护理（1）收缩压（systolicpressureSP）在左心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁所形成的最大压力，称为收缩压。（2）舒张压（diastolicpressureDP）当心室舒张时，血液对血管壁所产生的最低压力称为舒张压。血压的评估与护理（3）脉压（pulsepressure）收缩压与舒张压之差称为脉压。在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压。由于心动周期中心舒期长于心缩期，故平均动脉压更接近舒张压。平均动脉压＝舒张压＋1／3脉压，为70-90mmHg。或1／3收缩压+2／3舒张压正常：维持相对稳定。动脉血压个体差异较大，且随年龄和性别而有差异变动，并受许多其它因素(如体重、能量代谢率、情绪、内外环境变化等)的影响。血压的评估与护理（4）平均动脉压（meanarterialpressure）1、血压形成的条件前提：血管充盈动力：心脏跳动阻力：外周血管阻力使血液不至于全部流至外周，有部分留在大动脉内，形成对血管的压力。重要作用：大动脉血管的弹性贮器作用以及循环血量和血管容积。血压的评估与护理2、血压形成的机制在保证正常血容量的前提下，心室泵血和外周阻力是形成血压的基本因素心室泵血时所产生的能量一部分以动力的形式克服阻力推动血液流动，一部分以势能的形式使主动脉弹性扩张而储存起来血压的评估与护理2、血压形成的机制当心室舒张时，主动脉和大动脉的管壁发生弹性回缩，再将势能转变为动能来推动心舒张期的血液流动，同时维持一定高度的舒张压。外周阻力可以使血液滞留与血管内而构成压力。血压的评估与护理1.每搏输出量2.心率3.外周阻力4.主动脉和大动脉的弹性贮器作用5.循环血量和血管容积的比例血压的评估与护理1、每搏输出量在心率和外周阻力不变时：每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显↑。动脉血压升高，使血流向外周的速度加快→舒张压↑程度不大，脉压↑2、心率在每搏输出量和外周阻力不变时：心率↑→心动周期时间缩短→舒张期缩短→动脉内流向外周的血液少，存留多→舒张压↑，收缩压↑（不明显）→脉压↓血压的评估与护理3、外周阻力在心输出量不变而外周阻力增大时心舒期中血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉中血量增多，舒张压明显↑。主要是小动脉对血压的阻力，其次为毛细血管，与血管的口径有关。正常情况下，小动脉呈部分收缩状态，当血管的口径发生变化，就可影响血压的高低，并成为决定舒张压的最主要因素。血压的评估与护理4、主动脉和大动脉管壁的弹性由于大动脉管壁的弹性贮器作用，因此血压的波动幅度要小于心室内压的波动幅度。动脉硬化时，收缩压↑，舒张压↓，脉压↑。血压的评估与护理5、循环血量与血管容量的比例循环血量与血管容量之间保持适当的比例是形成血压的前提条件。循环血量增多和／或血管容量减少时，平均充盈压↑，血压↑；循环血量减少和／或血管容量增多时，平均充盈压↓，血压↓。例如：大失血时，循环血容量↓血压↓；休克时，血管系统容量↑，血压↓，因为静脉毛细血管大量开放。血压的评估与护理5、循环血量与血管容量的比例正常成人循环血量约为5000ml且维持恒定。当血量增加时，收缩压和舒张压均上升；反之，出血会使血压下降。失血量占全身血容量20%时，收缩压会降低30mmhg左右。血压的评估与护理血压的评估与护理各种因素对血压的影响影响因素收缩压舒张压每搏输出量心率外周阻力大动脉弹性血容量收缩压90－140