急性缺血性卒中患者的早期管理

2018AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者的早期管理美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布发表于2018年1月24日《Stroke》杂志。通气、呼吸和吸氧•(1)对于意识水平降低或者存在导致气道损害的延髓功能障碍的急性卒中患者，推荐气道支持和通气辅助。•(2)必要时吸氧以维持氧饱和度＞94%。•(3)无低氧血症的AIS患者不推荐吸氧。•(4)AIS患者不推荐高压氧疗，除非为空气栓塞。血压•(1)应纠正低血压和血容量不足，以维持支持器官功能所需的全身灌注水平。•(2)血压升高、符合静脉阿替普酶治疗标准的患者，应该小心降压，在开始静脉溶栓治疗之前让患者收缩压＜185mmHg，舒张压＜110mmHg。•(3)计划动脉内治疗以及还没有接受静脉溶栓治疗的患者，在治疗前将血压维持在≤185/110mmHg是合理的，直到获取更多的数据。•(4)对于AIS患者，药物诱导高血压的作用还没有明确。温度•(1)应该明确高热(＞38℃)的来源并予以治疗，对于高热的卒中患者，应给予退热药物。•(2)诱导低温来治疗缺血性卒中患者，益处尚未明确。应仅在临床试验中考虑低温处理。血糖•有证据表明，AIS后的头24小时内持续性高血糖，相比血糖正常，会导致更不利的结局，因此，需要对高血糖予以处理，以达到血糖水平在140-180mg/dL，并密切监测，以防止AIS患者发生低血糖。静脉阿替普酶治疗•(1)可能在急性缺血性脑卒中症状发生3小时内进行治疗的特定患者，推荐静脉阿替普酶治疗。•(2)能在急性缺血性脑卒中症状发生后3到4.5小时内治疗的特定患者，也推荐静脉阿替普酶治疗。•(3)3-4.5小时时间窗的轻度卒中患者，使用阿替普酶治疗或许是合理的，但应权衡获益和风险。静脉阿替普酶治疗•(4)既往MRI发现小数量(1-10)脑微出血(CMBs)的患者，可以使用阿替普酶治疗。•(5)既往MRI发现有高负担CMBs(＞10)的患者，阿替普酶治疗可能会导致症状性脑出血(sICH)的风险增加，治疗益处不明确。如果潜在益处很大，阿替普酶治疗也许是合理的。•(6)已知有镰状细胞病的AIS患者，阿替普酶治疗是有益的。•(7)阿昔单抗不应与阿替普酶同时使用。静脉阿替普酶治疗•(8)之前24小时内已经接受低分子肝素(LMWH)治疗的患者，不应使用阿替普酶。•(9)在审查溶栓可行性时，应讨论潜在风险，权衡利弊。•(10)鉴于异常血小板计数的发生风险可能性极低，如果没有原因怀疑会出现异常结果，紧急阿替普酶治疗不应延迟来等待血液或凝血检查结果。静脉阿替普酶治疗•(11)临床医生应意识到低血糖和高血糖可能会出现急性卒中类似的表现，在使用阿替普酶前应确定血糖水平。阿替普酶不应用于非血管疾病。•(12)从症状出现到治疗的间隔，对结局有强大的影响，不应延迟阿替普酶的治疗。•(13)接受溶栓治疗的患者中，医生应该做好处理潜在紧急不良反应的准备，包括出血并发症和血管性水肿，可能导致局部气道阻塞。•(14)阿替普酶治疗后的头24小时内，血压应维持静脉阿替普酶治疗•(15)阿替普酶治疗后的头24小时内抗血栓治疗的风险未知。当存在伴发疾病时，已知某种治疗（在未使用阿替普酶时）可提供很大益处，或者不使用这种治疗会造成极大风险，或许可考虑使用这种疗法。•(16)符合阿替普酶适应证的患者，治疗益处是时间依赖性的，应尽快开始治疗。其他静脉溶栓治疗和超声溶栓•(1)阿替普酶和替奈普酶以外的静脉溶栓药物和静脉降纤药物的益处还未证实。因此，除了临床试验，不推荐应用。•(2)研究未证实替奈普酶(0.4mg/kg)优于或不劣于阿替普酶，不过对于轻微神经功能障碍和无严重颅内阻塞的患者，替奈普酶或许可考虑为阿替普酶之外的一种选择。•(3)不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗手段。机械血栓清除术•(1)符合阿替普酶适应证的患者，应该接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗(EVT)。•(2)考虑进行机械血栓清除术的患者，不应在阿替普酶治疗后等待观察以评估临床效果。•(3)满足以下条件的患者可以进行机械血栓清除术(支架取栓，stentretrievers)：①卒中前mRS评分0-1分；②梗死为颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECTS评分≥6分；⑥发病6小时内可开始治疗。机械血栓清除术•(4)闭塞血管为大脑中动脉M2或M3段的患者，在发病6小时内给予机械血栓清除术(支架取栓)，虽然益处尚未确定，但可能是合理的。•(5)闭塞血管为大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉的患者，在发病6小时内给予机械血栓清除术(支架取栓)，虽然益处尚未确定，但可能是合理的。•(6)距最后正常时间6-16小时的前循环大血管闭塞(LVO)患者，符合DAWN或DEFUSE-3的其他标准，推荐机械血栓清除术。机械血栓清除术•(7)距最后正常时间6-24小时的前循环大血管闭塞(LVO)患者，符合DAWN的其他标准，可考虑机械血栓清除术。•(8)血栓清除术的目标是再灌注以达到mTICI2b/3级，从而达到最好的功能结局。•(9)和阿替普酶一样，症状出现到血管内治疗再灌注的时间间隔缩短，与更好的临床结局高度相关。为了确保疗效，在治疗窗内应尽早再灌注至TICI2b/3级。•(10)支架取栓优于MERCI取栓装置。•(11)在某些情况下，支架取栓之外的装置或许也可作为机械血栓清除术的一线装置，但是支架取栓依然为首选。•(12)使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管而非颈部引导导管，来联合支架取栓可能是有益的。•(13)使用补救技术进行辅助（包括动脉溶栓）以达到mTICI2b/3级，可能是合理的。•(14)在血栓清除术时，对多发闭塞(颅外和颅内闭塞)进行EVT可能是合理的。•(15)血管内治疗时麻醉技术的选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化选择。•(16)进行机械血栓清除术的患者，术中和术后24小时维持血压≤180/105mmHg是合理的。•(17)进行了机械血栓清除术、成功再灌注的患者，维持血压＜180/105mmHg可能是合理的。其他EVT•(1)对于谨慎选择的患者：大脑中动脉闭塞造成的严重缺血性卒中，发病6小时以内，初始治疗采用动脉内溶栓是有益的。•(2)动脉内溶栓治疗的既往推荐，来自临床试验的数据已不再能反映当前的实践，包括一些溶栓药物已不可获得。动脉用阿替普酶的有效剂量尚未确定，而且阿替普酶尚未获得FDA批准用于动脉溶栓。因此，使用支架取栓的机械血栓清除术要优于动脉溶栓，成为一线治疗。•(3)谨慎选择的、有静脉阿替普酶禁忌的患者，卒中发作6小时内可考虑给予动脉溶栓，但后果是未知的。抗血小板治疗•(1)推荐发病后24-48小时内的AIS患者接受阿司匹林治疗。对于已接受静脉阿替普酶治疗的患者，阿司匹林通常推迟用药24小时后，但是当存在伴发疾病时，已知该治疗（在未使用阿替普酶时）可提供很大益处，或者不使用该治疗会造成极大风险，或许可考虑使用。•(2)患者符合静脉阿替普酶或机械血栓清除术的标准，阿司匹林不应替代上述疗法。•(3)静脉替罗非班和依替巴肽的疗效尚未明确，还需要更多临床试验。抗血小板治疗•(4)其他糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（包括阿昔单抗）治疗AIS有潜在危害，不应该使用。还需要更多研究来探讨这些药物的安全性和疗效。•(5)对于小卒中患者，24小时内开始使用双联抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)，治疗21天，对于症状发生后90天内的早期卒中二级预防是有益的。•(6)小卒中患者急性治疗不推荐替格瑞洛优于阿司匹林。抗凝治疗•(1)目的为预防早期复发性卒中、抑制神经功能恶化、或改善AIS预后的紧急抗凝，不推荐用于AIS的治疗。•(2)同侧颈内动脉严重狭窄患者进行紧急抗凝，对缺血性卒中的疗效尚不明确。•(3)对于AIS患者，针对非闭塞性的颅外血栓进行短期抗凝，安全性和有效性尚不明确。•(4)目前，阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂对AIS患者的作用还不明确，需要更多临床试验的验证。•(5)Xa因子抑制剂治疗AIS患者的安全性和疗效尚不明确，需要更多临床试验的验证。血液和血管扩张剂•(1)不推荐通过容量扩张进行血液稀释来治疗AIS患者。•(2)不推荐使用高剂量白蛋白来治疗AIS患者。•(3)不推荐使用血管扩张剂(如己酮可可碱)来治疗AIS患者。•(4)目前，利用设备来增强脑血流治疗AIS患者，这种疗法还未确定。应该只在临床试验中使用。神经保护剂•目前，还未证明有神经保护机制的药物或非药物治疗对缺血性卒中后的结局有改善作用，因此，暂不推荐使用神经保护剂。谢谢