肺功能检查的临床应用

肺功能检查的临床应用复旦大学附属中山医院金美玲肺功能检查的目的明确肺功能障碍的类型和程度协助疾病的诊断、指导治疗、判断疗效、指导疾病的康复手术安全性评价以及术后肺功能预测劳动力鉴定肺功能检查的内容通气功能检查肺容积通气功能换气功能检查小气道功能检查动脉血气分析肺容积四种基础肺容积(basallungvolume)——不能再分割的容量潮气容积(tidalvolume，VT)补吸气容积(inspiratoryreservevolume，IRV)补呼气容积(expiratoryreservevolume，ERV)残气容积(residalvolume，RV)肺容积四种基础肺容量(basallungcapacity)——可再分割的容量深吸气量(inspiratorycapacity，IC)肺活量(vitalcapacity，VC)功能残气量(functionalresidualcapacity，FRC)肺总量(totallungcapacity，TLC)肺容积及其组成诊断学P537肺活量(VC)测定方法慢呼气肺活量肺活量实测值/预计值80%为异常60－79％轻度降低40－59％中度降低40%重度异常临床意义：凡使胸廓、肺和呼吸动力受损的因素均可使其降低肺活量正常限制性阻塞性残气测定残气量＝功能残气量－补呼气量测定方法:间接测定1、重复呼吸法2、一口气法肺总量=肺活量+残气残气和肺总量临床意义增多提示肺内充气过度，见于COPD减少见于限制性肺疾病和ARDS正常RV/TLC=35%，40％肺气肿通气功能:肺通气量每分钟通气量VEVT×f10L/min示通气过度3L/min示通气不足通气功能:肺通气量最大通气量，MVV测定方法：15秒最大呼吸频率和最大呼吸速度持续重复呼吸实测值/预计值80%为异常60－79％轻度降低40－59％中度降低40%重度异常临床意义正常限制性阻塞性用力肺活量（Forcedvitalcapacity,FVC）定义：深吸气至TLC位后以最大用力、最快速度所能呼出的最大气量一秒钟用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1.0）FEV1.0/FVC%（简称一秒率）FEV1.0/FEV1pred（一秒量）气道严重阻塞时FEV1.0/FEV1pred较FEV1.0/FVC%更能反应气道阻塞程度用力时间肺活量曲线012345abcMMEF=bc/ab时间（秒）容量（升）FEV1FVCRVTLC用力肺活量临床意义既反映容量又反映一秒流量，重复性较好，是反映气道阻塞最常用的指标阻塞性通气障碍：FEV1/FVC70%FEV1.0、FEV1/FVC均降低限制性通气障碍：FVC降低，FEV1.0提前完成，FEV1/FVC增加通气功能——临床应用1、通气功能的判断最大通气量占预计值百分比气速指数=肺活量占预计值百分比▲正常人=1▲阻塞性通气障碍1▲限制性通气障碍1小气道功能检查（smalllungfunction）小气道是指吸气状态下气道内径小于2mm的细支气管，总横截面积巨大（100cm2以上），气流速度慢，阻力小，占气道总阻力的20％以下。临床症状和大气道阻力正常时，可能已出现异常。小气道功能检查项目最大呼气流量－容积曲线，MEFV低密度混合气体MEFV闭合容积频率依赖性肺顺应性最大呼气流量－容积曲线，MEFV测定原理小气道壁受到呼气过程中肺容积大小变化的影响而使流量发生变化。用力呼气初期，肺容积大，气道内径相对较粗，流量与用力程度有关；呼气中后期，肺容积缩小，呼气流量取决于小气道管壁及其腔内压力抵制和消减其周围压力和气道阻力保持气道通畅的能力，而与呼气用力无关最大呼气流量－容积曲线测定方法：立位，深吸气至TLC位，立即迅速用力快速、平稳呼气直至RV位影响因素:多，正常值范围宽快速吸气，吸气末不停顿，立即快速呼气，呼至RV位流速容量环RVTLC流速－容积曲线临床意义小气道功能障碍Vmax50、Vmax25实测值/预计值70%,Vmax50/Vmax252.5形态特征有助于判断通气功能障碍的类型和气道阻塞的部位阻塞型通气功能障碍限制型通气功能障碍混合型通气功能障碍换气功能检查气体分布通气/血流比值弥散功能弥散功能定义：气体分子通过肺泡－毛细血管膜进行交换的过程，以弥散量（diffusingcapacity,DL）表示。DL指在肺泡膜两侧单位气体分压差（1mmHg或1Kpa）和单位时间（1分钟）内所能透过的气体量（ml）弥散功能影响因素气体弥散系数（K）与气体分子量的平方根成反比，与气体在介质中的溶解度成正比影响因素：肺泡膜面积、厚度、膜两侧气体分压差、气体分子量、气体在介质中的溶解度、肺泡毛细血管血流以及气体与血红蛋白的结合能力弥散功能CO2弥散速率为O2的21倍，故CO2无弥散障碍，弥散障碍主要指O2DLO2测定技术困难较大临床上多应用CO进行DL测定弥散测定方法－单次呼吸法10S吸入0.3%CO、10%HE、20％O2以及氮平衡的混合气体测定FeCO、FeHe、Vi单次呼吸法要求FVC1L吸入气量=90％FVC屏气时肺容积始终保持恒定屏气时间9－11秒吸气和呼气动作均匀而迅速重复呼吸法特点精确性和重复性高一口气不能测定的患者可用重复呼吸法操作复杂、费时弥散功能临床意义影响弥散量的生理因素：1、性别2、年龄3、体位（卧位大）4、运动正常值：预计值公式计算弥散障碍：1、弥散膜面积减少：如肺气肿2、弥散膜增厚：肺间质性病变肺功能测定质量控制及报告解读肺功能测定的质量控制正确的结论源自准确的检查！肺功能检查禁忌症严重肺大泡严重心肺功能不全巨大动脉瘤近期气胸近期脑血管意外质量控制系统定标：环境参数定标容量定标气体定标质量控制仪器消毒、保养定期清洗消毒，清洗消毒部位为仪器上所有的共同呼吸回路，包括管道、阀门和流速传感器。咬口要求一次性使用微生物过滤器尽量要求一次性使用消毒要有书面记录质量控制操作准确性对技术人员的要求：掌握基本理论、技术熟练，能正确指导病人按要求配合好测试工作，要严格按照ATS/ERS的标准操作规程进行。对病人要求：理解所要做的指令、要求，配合各项检查质量控制各项检测至少需重复3次，每次误差应5％，取最好1次结果打印，并打印完整的图形，以此来判断操作的准确性及病人的配合程度。肺功能报告分析的特点必须密切结合临床资料必须阅读记录描图各项指标的互相印证和对照合格检查呼吸无力，不漏气呼吸无力，漏气舌头堵住咬口紧张，功能残气位抬高，吸气量减少肺功能预计值根据性别、年龄、身高和体重计算预计值国内预计值有不同版本肺功能指标判断标准目前各指标尚缺乏统一分级标准肺功能报告内容有无通气功能障碍区分阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍肺功能不全分级手术风险评估支气管扩张试验血气分析结果进一步诊断或治疗的建议通气功能障碍分型(通气指标)通气指标阻塞性限制性混合性FVCN或↓↓↓FEV1↓↓↓FEV1/FVC↓N或↑不一MMEF↓↓↓MVV↓↓↓通气功能障碍分型（容量指标)肺容量指标阻塞性限制性混合性VCN或↓↓↓FRC↑↓不一TLCN或↑↓不一RV/TLC↑N或↑不一阻塞性通气功能障碍分级分级FEV1/FVCFEV1/pred阻塞性通气改变70and95%pred,V25,V5070%pred轻度7080～60中度7060～40重度7040阻塞性通气轻度阻塞性通气功能障碍中度阻塞性通气功能障碍重度阻塞性通气功能障碍COPDGOLD分级标准分级特征1级轻度FEV1/FVC70%FEV1＝80%预计值有或无症状2级中度FEV1/FVC70%50%＝FEV180%预计值有或无症状3级重度FEV1/FVC70%30%＝FEV150%预计值有或无症状4级极重度FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值伴呼吸衰竭或心力衰竭限制性通气功能障碍分级轻度60％＝VC/pred80％中度40％＝VC/pred60％重度VC/pred40％限制性通气功能障碍混合性通气功能障碍哪些病人要做支气管扩张试验阻塞性通气哮喘随访疗效支气管扩张试验试验前6h停用ß2－受体兴奋剂吸入试验前12h停用口服ß2－受体兴奋剂休息20min－测FEV1或PEF－吸药，20min后－测FEV1或PEF吸药后测定值－吸药前测定值通气改善率＝吸药前测定值支气管扩张试验判断标准阳性：改善率12%，且FEV1.0增加大于200ml可疑阳性：FEV1.0增加大于200m或改善率12%仅满足一项支气管扩张试验气道反应性测定的方法通过支气管激发试验进行采用某种刺激诱发支气管平滑肌收缩借助肺功能指标判断支气管缩窄的程度来测定反应性通过刺激物的量化测量及相应的反应程度，判断气道高反应性的程度。支气管激发试验适应证：1.慢性咳嗽2.怀疑哮喘3.哮喘随访（停药依据？）禁忌证：1.心功能不全、大动脉瘤、高血压、甲亢2.妊娠3.FEV170%激发剂：组胺、乙酰甲胆碱FEV1较基础值降低20％为激发试验阳性PD20-FEV1，PC20-FEV1反应气道敏感性测定指标及结果判断测定指标：FEV1、PEF、定性判断：FEV1、PEF下降≥20％定量判断：1.累积激发剂量（PD）或累积激发浓度（PC）：PD20FEV1、PC20FEV1评价气道敏感性，重复性好，特异性高对受试者的选择和要求1.接受激发试验前须排除不宜作本试验的疾病，包括心、肺功能不全、高血压、甲亢、妊娠等2.受试者在试验时症状缓解，无呼吸困难和哮鸣音，试验前FEV1占预计值70%(60-70%)。3.停用支气管扩张药12h、吸入激素12h、口服激素24h、抗组胺药48h。4.避免剧烈运动、冷空气吸入2h，避免吸烟、咖啡、可口可乐饮料6h。5.重复试验应选择每天相同的时间进行。安全措施：1.吸入药物浓度应从小剂量开始，逐渐增加剂量。2.现场应备有抢救措施，包括吸入型в2激动剂、注射用肾上腺素、地塞米松、氧气和气管插管设备。3.应使肺功能恢复正常才结束试验。4.试验时需有经验的临床医师在场。哪些病人需建议行血气分析FEV140%pred限制性通气功能障碍肺功能与外科手术－手术对肺功能的影响近期：麻醉、疼痛、开胸、肺组织减损、并发症（胸水、气胸、肺部感染）远期：胸廓改形、肺组织减损、胸膜粘连、代偿性肺气肿肺功能与外科手术所有全麻、开胸、开腹手术都要求做术前肺功能检查，以评估手术及术后肺部并发症发生的风险肺功能与外科手术－影响术后肺功能损害的因素手术部位：肺切除、开胸、上腹、下腹手术范围：肺段、肺叶、全肺术后并发症腹部手术后肺活量的变化肺功能与外科手术－手术风险的评估常规肺功能如有阻塞性通气，做支气管舒张试验（对支气管舒张试验阳性者，应术前积极抗炎解痉治疗）动脉血气分析与手术有关的主要肺功能指标通气储备：MVVFEV1及手术后FEV1估算FEV1的可逆性变化PEF动脉血气肺切除损失肺功能的计算左肺8肺段占45％，右肺10肺段占55％右上肺切除损失肺功能的计算手术切除FEV1=术前FEV1×55％×3/10术后EFV1＞0.8L，可考虑肺叶切除肺功能检测是功能性检查指标，其结果受病人配合程度、仪器准确性、操作指导正确性、以及患者既往运动量、全身状况等多方因素影响，故肺功能的结果仅供临床医生参考。