-病人的清洁护理

第六节病人的清洁卫生?一、口腔护理?二、头发护理?三、皮肤护理?四、压疮的预防及护理第六节病人的清洁卫生?日常活动对微生物的消除作用：吐痰、漱口、刷牙等将微生物排除体外；唾液、进食、饮水等将微生物带入胃内。?机体的防御机制：唾液中的溶菌酶起到杀菌的作用。?当机体功能保持正常时，口腔内微生物处于平衡状态。正常状态一口腔护理异常状态1饮水进食减少唾液分泌减少口腔自净作用减弱口腔内细菌增加分解糖及产酸增加出现口臭口腔炎疾病异常状态2全身免疫力极度下降口腔黏膜溃疡及炎症接受大剂量化、放疗病人异常状态3长期应用抗生素、激素口腔内耐药菌群大量繁殖菌群失调出现“二重感染”口腔真菌感染一、口腔护理【适用对象】高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的病人。一般每日2～3次。如病情需要，应酌情增加次数（二）用物1.治疗盘2.常用漱口溶液（一）目的1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。2.去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人舒适。3.观察口腔变化，提供病情变化的信息。溶液名称浓度作用生理盐水0.9%清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液1%～3%抗菌除臭，适用于口腔有溃烂、坏死组织者，遇到有机物时放出新生氧，PH偏酸性时使用硼酸溶液2%～3%酸性防腐液，抑菌作用PH偏碱时使用碳酸氢钠溶液1%～4%碱性溶液，用于真菌感染PH偏酸性时使用呋喃西林溶液0．02%清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液0．1%适用于铜绿假单胞菌感染PH偏碱时使用复方硼砂溶液（朵贝尔氏液）轻度抑菌、除臭（三）注意事项?1擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人?2昏迷病人禁忌漱口，需要开口器应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时棉球不易过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个，防止遗留在口腔，必要时清点棉球数量?3传染病人用物须按消毒隔离原则处理?4长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染?5活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中，每日更换一次清水，不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形或老化?1.患者女性，56岁，肺癌骨转移第二次入院，疗效不佳，患者现已昏迷，护士采取的措施中不妥的是A使用床档B必要时使用牙垫C做好皮肤清洁护理D躁动时使用约束具E定时漱口预防并发症?2.患者女性，54岁，发热待查入院，护士在观察口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶液为A生理盐水B0.1%醋酸溶液C0.02%氯已定溶液D1%~3%过氧化氢溶液E1%~4%碳酸氢钠溶液?3.患者男性，77岁，因慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护理时应选用的漱口液是A0.9%氯化钠B0.1%醋酸溶液C0.2%呋喃西林D1%~3%过氧化氢E1%~4%碳酸氢钠?4.患者男性，34岁，现经口气管插管，口腔Ph值中性，护士选用0.02%呋喃西林溶液为患者进行口腔护理的作用是A遇有机物放出氧分子杀菌B改变细菌生长的酸碱环境C清洁口腔，广谱抗菌D防腐生新，促进愈合E使蛋白质凝固变性?5.患者女性，16岁，患白血病，长期用抗生素，护士在口腔评估过程中，应特别注意观察口腔黏膜A有无溃疡B有无口臭C口唇是否干裂D有无真菌感染E牙龈是否肿胀出血（一）床上梳头（二）床上洗发（三）灭头虱、虮法二、头发护理（一）床上梳头注意事项?使用圆钝梳子?每次梳一小束，从发梢到发根。?观察头皮及头发情况。思考：用物准备中30％乙醇的作用（二）床上洗发操作要点：（1）调节室温在24℃，水温40～45℃（2）用棉球塞双耳，用纱布或眼罩遮盖病人双眼或嘱病人闭上双眼?（1）注意保暖，避免水溅入眼、耳内?（2）时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳、造成病人不适，?（3）随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等，有异常情况出现应立即停止，给予处理?（4）极度衰弱的病人，不宜洗头?（5）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理注意事项（三）灭头虱、虮法常用药液130%含酸百部酊剂百部30g放入瓶内+50%乙醇100ml+纯乙酸1ml盖严48h后可使用230%百部含酸煎剂：①百部30g，加水500ml煎煮30min，用双层纱布过滤，挤出药液；②将药渣再加水500ml，煎煮30min，过滤，挤出药液③将两次药液合并再煎至100ml，待冷却后，加入纯乙酸1ml即可。（三）灭头虱、虮法操作要点操作者穿隔离衣，戴手套用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓头发，时间为10分钟，再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发24小时后取下帽子，用箅子去除死虱和虮子清洗头发更换床上被服，病人衣裤，按隔离原则进行消毒处理（三）灭头虱、虮法注意事项操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应严格执行消毒隔离制度，以防感染发生一、淋浴与盆浴二、床上擦浴三、背部护理三、皮肤护理一、淋浴与盆浴?适用于病情较轻，能自理的病人1目的：去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适,预防感染等并发症。促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能。观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。使肌肉放松，保持良好的精神状态一、淋浴与盆浴2操作要点?室温在24℃左右，水温维持在40℃～45℃也可根据病人的习惯调节.浴室不宜闩门，以便意外时及时进入。一、淋浴与盆浴?3注意事项：?饭后须过1h才能进行沐浴，以免影响消化。?防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外发生。?妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需卧床的病人，均不宜盆浴和淋浴二、床上擦浴①.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进病人舒适。②.刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。③.观察和了解病人的一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。【目的】2操作要点水温50～52℃室温24℃左右二、床上擦浴?1.擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。?2.擦洗顺序：脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈、背、臀部、双下肢、踝部、双足、会阴部。?3脱衣服的顺序：先脱近侧，后脱远侧；如有外伤，先脱健侧，后脱患侧。?4穿衣服的顺序：先穿远侧，再穿近侧；先穿患侧，后穿健侧。?5可酌情在骨骼隆突处用50％乙醇作按摩二、床上擦浴【注意事项】1.操作过程，节力；端水盆时，水盆尽量靠近身体2.及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处应擦洗干净3.动作轻柔，防止受凉，注意遮挡4.注意观察病情变化及全身皮肤情况，出现寒战、面色苍白应立即停止?1患者男性，34岁，在局麻下行左上臂外伤缝合术，术后帮助其更换上衣的步骤是A先脱右侧，后穿右侧B先脱左侧，后穿右侧C先脱左侧，后穿左侧D先脱左侧，后穿右侧E先脱右侧，后穿左侧?2.患者女性，32岁，因高热多日入院，护士接诊时发现患者的长发已经纠结成团，为其梳理时可选用A70%酒精B30%酒精C生理盐水D清水E油剂?患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。3.擦洗顺序正确的是A脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足B会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足C脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足D脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足，会阴部E脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足?4.以下注意事项正确的是A严禁擦洗腹股沟B严格消毒隔离原则C操作过程中，两腿并拢D水盆远离身体，防止污水溅到身上E如患者出现寒战、面色苍白等变化，立即停止擦洗四、压疮的预防和护理（一）压疮发生的原因（二）压疮的好发部位（三）压疮的分期及临床表现（四）压疮的预防（五）压疮的治疗和护理压疮（pressuresore）是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。定义（一）压疮发生的原因力学因素局部潮湿和排泄物刺激全身营养不良或水肿受限制的病人1力学因素【垂直压力】对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系力学因素2【摩擦力】由两层相互接触的表面发生不同方向移动或相对移动时产生的力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层力学因素3【剪切力】–由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的–两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死–剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系压力摩擦力?1.患者男性，78岁。卧以头高足低位，此时导致压疮发生的力学因素主要是A水平压力B垂直压力C摩擦力D剪切力E阻力（二）压疮的好发部位好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧位耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位坐骨结节（三）压疮的分期及临床表现临床分期①淤血红润期(Ⅰ度压疮）②炎性浸润期（Ⅱ度压疮）③溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期（Ⅲ度压疮）StageI特点：“红、肿、热、痛、麻木”，皮肤完整性未破坏StageII特点：“紫红、硬结、疼痛、水疱”表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。StageIII特点：表皮破损，溃疡形成StageIV特点：组织破坏如图，病变深入真皮下层和肌层，深部可达骨层。分期颜色局部情况受损组织瘀血红润期皮肤呈暗红色红、肿、热、痛、麻木限于表皮炎性浸润期皮肤呈紫红色皮下有硬结，有炎性渗出，形成大小不一的水疱延伸到皮下脂肪层浅度溃疡期坏死组织紫黑色组织感染、化脓，脓液流出，疼痛加重表皮、真皮乃至皮下脂肪组织坏死溃疡期坏死组织发黑脓性分泌物增多，有臭味侵犯肌层或深达骨面?1.患者男性，65岁，长期卧床自理困难，最近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压力无法恢复原来肤色，属于压疮的A炎性浸润期B淤血红润期C浅度溃疡期D深度溃疡期E局部皮肤感染?患者女性，82岁。截瘫，长期卧床。近期发现其骶尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结，表皮出现水疱。2.该压疮处于A淤血红润期B炎性浸润期C浅度溃疡期D深度溃疡期E坏死期?3.此期的正确护理措施是A无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收B生理盐水冲洗受损皮肤C剪破表皮，引流D清除坏死组织E外敷抗生素（四）压疮的预防七勤勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交待1.避免局部长期受压（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少组织受压。至少每2小时翻身1次，翻身切忌推、拉、拖。（2）保护骨隆突处和支撑身体空隙（3）正确使用石膏、绷带及夹板固定（4）避免力学因素的综合作用?3.患者男性，65岁，3周前因脑血管意外导致左侧肢体瘫痪。患者神志清楚，说话口齿不清，大小便失禁。护士协助患者更换卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是A促进局部血液循环B减少皮肤受摩擦刺激C降低空隙处所受压强D降低局部组织所承受的压力E防止排泄物对局部直接的刺激2.避免局部理化因素刺激（1）保持皮肤清洁干燥。（2）保持床单位、被褥清洁、干燥、平整。（3）正确使用便器3.促进局部血液循环用50%乙醇进行局部或全背的按摩（1）手法按摩：①全背按摩②局部按摩（2）电动按摩器按摩4.改善机体营养状况，高蛋白、高维生素饮食。?患者男性，55岁，因外伤致截瘫，护士告知家属应注意预防压疮，尤其是骶尾部更易发生，家属在进行局部皮肤按摩的时候，有一些不正确的做法，请指出?A.用手鱼际部分按摩?B.用手蘸50%乙醇少许?C.鱼际部分需紧贴皮肤?D.由轻至重，由重至轻按摩?E.压力均匀，以皮肤紫红为度（五）压疮的治疗和护理（1）淤血红润期护理原则：去除危险因素，避免压疮进一步发展。主要措施：a.翻身，避免局部过度受压b.2％碘酊涂擦，局部红外线照射等方法，促进血液循环，