日常生活活动能力的训练

日常生活活动能力训练马王堆医院十五病室定义：•狭义的日常生活活动（activitiesofdailyliving,ADL）是指人在独立生活而每天必须反复进行的最基本和最具有共性的功能性活动能力，即进行衣、食、住、行及个人卫生等日常生活活动的基本动作和技巧.•广义的日常生活活动，还包括与他人的交往，以及在社区内乃至更高层次上的社会活动。分类：•日常生活活动可以分为：•基础性日常生活活动（basicactivityofdailyliving，BADL）•工具性日常生活活动(instrumentalactivityofdailyliving,IADL)。•常用的巴氏（Barthel）指数，FIM（功能独立性测量）等。•1.Barthel指数根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分为良、中、差三级；〉60分为良，有轻度功能障碍，生活基本自理；60～41分为中，有中度功能障碍，日常生活活动需要帮助；≤40为差，有重度功能障碍，40～21分者日常生活活动需要极大的帮助，≤20分者生活完全依赖。ADL评定方法及标准ADL评定方法及标准•2.功能独立性测量FIM能够全面、精确、敏感的反映患者的功能状态，包括6个方面共18项。采用7分制，即每项最高得分为7分，最低1分，总分最高126分，最低18分。得分越高，表示独立性越好，依赖性越好。也可以粗略分为3个等级：126～108分为独立；107～54分为有条件的依赖；53～18分为完全依赖。功能独立性评定（FIM）量表功能水平和评分标准：•独立：活动中不需他人帮助•1.完全独立（7分）--构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不需修改和辅助设备或用品，并在合理的时间内完成•2.有条件的独立（6分）--具有下列一项或几项：活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或需要安全方面的考虑•依赖：为了进行活动，患者需要另一个人予以监护或身体的接触性帮助，或者不进行活动•1.有条件的依赖--患者付出50%或更多的努力，其所需的辅助水平如下：•（1）监护和准备（5分）--患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品；或帮助带上矫形器。•（2）少量身体接触的帮助（4分）--患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能付出75%或以上的努力。•（3）中度身体接触的帮助（3分）--患者需要中度的帮助，自己能付出50%~75%的努力。•2.完全依赖--患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人，否则活动就不能进行。•（1）大量身体接触的帮助（2分）--患者付出的努力小于50%，但大于25%。•（2）完全依赖（1分）--患者付出的努力小于25%。功能水平和评分标准：评分标准：•FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。•126分=完全独立；•108分~125分=基本独立；•90~107分=有条件的独立或极轻度依赖；•72~89分轻度依赖；•54~71分中度依赖；•36~53分=重度依赖；•19~35分=极重度依赖；•18分=完全依赖。ADL评定方法及标准•ADL的指导遵循从易到难，可结合晨晚间护理进行。要按照患者实际生活情况选择适当的方法进行训练指导。如患者有肌力低下或协调性差时，可先进行一些准备训练，如加强手指肌力训练，协调平衡能力的训练等。为代偿患者残存或已丧失的功能，可对生活用具进行一些改良，以实现患者在ADL方面的自理。一、进食训练•训练患者尽可能地独立完成此项动作，增强患者进食的主动性、趣味性，同时鼓励患者树立康复的信心，减少对他人的依赖。•1.训练方法独立完成一项进食活动需要手的抓握、上肢运送以及口腔的咀嚼吞咽动作连贯完成。先评估影响患者进食的原因，根据问题制订护理措施。•（1）手的抓握：手的精细动作不能或握力减弱者可用勺、叉代替筷子，可将手柄加粗或使用功能固定带。一、进食训练•（2）上肢的运动对于轻症偏瘫，特别是手的障碍，由于上肢关节活动受限、肌力低下、协调障碍等原因造成手不能到达嘴边、不能将食物送到口里的患者先取坐位，将食物摆放在高度适宜的餐桌上。如果患者上肢具有一定的运动功能，在进食训练期间应促进其功能恢复。对青壮年患者，是训练患手还是利手交换训练，应根据患者多方面的实际情况而定。对于高龄患者以双侧同时训练为好。一、进食训练•（3）口腔运动由于口腔颌面关节活动受限、口周围肌肉群肌力低下，协调性障碍等原因造成吞咽障碍者应端正患者头部、颈部及身体的位置，以利吞咽。一、进食训练•2．注意事项•（1）即使患侧上肢和手处于软瘫期，在进食时应该放在餐桌上，接近碗或餐盘，防止患侧上肢下垂导致肩关节半脱位，同时提醒患者加强对瘫痪侧的注意。•（2）患肢就餐时不能自行扶稳碗或盘子时，应使用底座带吸盘或是防滑垫的碗或盘子.一、进食训练二、穿脱衣物训练•衣裤最好选择透气、舒适的纯棉制品；上衣最好为前开衫，裤子用松紧带而不用皮带；鞋最好为带尼龙扣的旅游鞋，鞋底较硬防滑，禁止穿拖鞋以防摔倒。注意室温，及时调整衣物。二、穿脱衣物训练•前开衫的穿脱法：患者取坐位，将开衫内面朝上，平铺于双腿上，衣襟朝前，用健手将患侧上肢放入衣袖内，并将衣袖拉至肘部。健手拉住衣领，沿患侧肩从体后将衣服带至健侧，将健手穿进另一衣袖内，用健手扣好纽扣.二、穿脱衣物训练•脱开襟衫时，先解开钮扣，脱下健侧的衣袖，再用健手脱下偏瘫侧上肢的衣袖。二、穿脱衣物训练•下装的穿脱法：患者取端坐位，将患侧下肢搭在健侧下肢上，用健手将裤腿穿过患肢，并拉至膝部，放下患肢，将另一侧裤腿穿过健肢，起立后将裤子拉至腰部系纽扣或挂钩。可以在患侧足下铺防滑垫，以达到加强立位稳定性的作用。二、穿脱衣物训练•袜子和鞋的穿脱法：患者取坐位，患侧下肢搭在健肢上，用健手穿袜子或鞋。也可以使用穿袜器及穿鞋器予以辅助。三、床椅转移训练•（一）辅助性床椅转移•1.辅助偏瘫患者从床到轮椅转移•(1)推轮椅到床旁，与床呈30°～45°夹角，刹住车闸，翻起脚踏板。•(2)帮助患者坐于床边，双脚着地，躯干前倾。三、床椅转移训练•(3)操作者屈髋面向患者站立，双下肢分开位于患者患腿两侧，双膝夹紧患者患膝并固定，双手抱住患者臂部或拉住腰部皮带，使患者双臂抱住操作者的颈部。操作者挺直后背并后仰将患者拉起呈站立位。•(4)在患者站稳后，操作者以足为轴慢慢旋转躯干，使患者背部转向轮椅，臀部正对轮椅正面。嘱患者慢慢弯腰坐至轮椅上。三、床椅转移训练•(5)帮助患者坐好，翻下脚踏板，将患者双脚放于脚踏板上。•2.辅助偏瘫患者从轮椅到床转移时，可按上述程序反过来进行。使用转运板辅助转移•使用转运板辅助转移护士使用转运板辅助偏瘫患者完成轮椅-床、轮椅-椅、轮椅-坐厕、椅-椅间的转移，更安全、省力。以椅-椅间的转移为例。使用转运板辅助转移•（1）两椅呈约90°角放置，欲转运的椅子置于患者患侧。•（2）患者双脚着地，躯干前倾。•（3）护士屈髋面向患者站立，双下肢分开位于患者患腿两侧，双膝夹紧患者患膝并固定，将转运板置于患者身后。•（4）护士拉紧转运板，挺直后背并后仰将患者拉起呈站立位。使用转运板辅助转移•（5）在患者站稳后，护士以足为轴慢慢旋转躯干，使患者背部转向欲转运的椅子，臀部正对椅子正面。•（6）患者坐下，调整舒适坐位。偏瘫患者从床到轮椅转移•（二）非辅助性床椅转移•1.偏瘫患者从床到轮椅转移•（1）轮椅置于患者健侧，与床呈30-45°面向床尾，刹住车闸。•（2）患者以健手握住患侧手腕，将前臂置于其腹部。偏瘫患者从床到轮椅转移•（3）患者将健足插到患足下，翻身至半侧卧位，用健腿将患腿移至床边，垂下小腿，再用健侧肘关节撑起上身，伸直上肢至床边坐起。•（4）坐稳后，分开双脚，稳固地踏在地面上，以维持平衡。躯干稍向前倾，以健手撑起身体，将身体重心放在健腿上，成站立姿势。•（5）将健手放在轮椅近侧扶手中央站稳，然后将健手放在轮椅的远侧扶手中央，以健脚为轴，旋转身体坐下。•（6）坐上轮椅后调整位置，用健手将患腿提起，用健足放下脚踏板，将足放于脚踏板上。松开车闸，后退轮椅离开床。偏瘫患者从床到轮椅转移•2.偏瘫患者从轮椅到床转移•（1）患者健侧靠床，轮椅与床呈30°～45°朝向床头。•（2）刹住车闸，用健手将患腿提起，然后用健足翻起脚踏板。•（3）躯干稍向前倾，将身体重心放在健腿上，以健手撑住轮椅扶手，成站立姿势。偏瘫患者从轮椅到床转移•（4）站立后把手移到近侧床上、中间、远侧，同时以健脚为轴，旋转身体坐下。•（5）健足插到患足下，用健腿将患腿移至床上，再用健侧肘关节撑起上身，慢慢躺下。偏瘫患者从轮椅到床转移四、从轮椅到坐厕的转移•(一)截瘫患者双腿只能支撑部分体重而且双臂乏力时•1.辅助者先进厕所，把轮椅尽量拉近坐厕。•2.刹住轮椅刹车，翻起踏脚板。•3.使患者双脚平放地上，臀部尽量坐前，上身向前倾。四、从轮椅到坐厕的转移•4.辅助者左脚放在患者的右脚旁，右脚则放在患者的双脚前，取屈膝半蹲位。•5.双手托着患者的臀部或拉住腰部皮带。•6.辅助者身体后仰，伸直双腿，将患者拉起至站立姿势。•7.辅助者用自己的双膝防止患者的膝关节屈曲，同时将患者转至坐厕之前。四、从轮椅到坐厕的转移•8.帮助患者坐下时，一手扶住患者背部，另一手扶住臀部，使患者身向前倾，臀部后移，下降至坐厕上。四、从轮椅到坐厕的转移•(二）截瘫患者双腿只能支撑部分体重但是双臂有力时•患者双臂环抱辅助者的肩部，辅助者一手抱住患者的腰部，另一手扶住背部，双脚位置及转动方法与前面所述方法同。四、从轮椅到坐厕的转移•（三）四肢瘫患者需两位辅助者一起协助完成•1.拉上刹车并除去一边的活动扶手。•2.患者的左右前臂一上一下地横放在胸腹之间，双肘紧靠身躯。•3.辅助者A站于轮椅后方，两腿略屈，双脚均向着预定移动的方向,前臂分别从患者腋下抓握住患者前臂。四、从轮椅到坐厕的转移•4.辅助者B双手承托于患者大腿和小腿下方。•5.一人发出口号，两人同时伸直双腿，抬起患者。•6.辅助者A带领方向进入厕所，两人合力将患者放在坐厕上。四、从轮椅到坐厕的转移•（四）偏瘫患者从轮椅到坐厕的转移•1.驱动轮椅，斜对便器，使患者的健侧靠近坐厕，轮椅停后，刹住车闸。•2.用健手将患腿提起，然后用健足翻起脚踏板。•3．健手扶住固定于墙壁的扶手起立。四、从轮椅到坐厕的转移•4.以健侧下肢为中心旋转身体。•5.坐向便器。•从坐厕转移到轮椅上时，可按上述程序反过来进行。五、个人卫生训练•对能在轮椅上坐位坚持30分钟以上，健侧肢体肌力良好，全身症状稳定的患者，尽快进行个人卫生训练，极大程度地提高生活自理能力，增强患者的信心。1.修饰•1.修饰包括梳头、洗脸和口腔卫生（刷牙、漱口）。•（1）患者坐在水池前，用健手打开水龙头放水，调节水温。健手清洗患手、前臂及洗脸。洗健手时，患手贴在水池边展开或将毛巾固定在水池边缘，健手及前臂在患手或毛巾上搓洗。拧毛巾时，可将毛巾套在水龙头上，用健手将两端合拢，向一个方向拧干。1.修饰•（2）打开牙膏盖时，患手固定牙膏，健手将盖旋开，健手挤牙膏，刷牙动作由健手完成，必要时可使用电动牙刷代替。•（3）清洗义齿可用带有吸盘的毛刷，将毛刷固定在水池边，健手取义齿刷洗。•（4）剪指甲时可将指甲锉底部固定在木板上，上部加长，便于操作。2.如厕•（1）从轮椅坐向便器（方法详见从轮椅到坐厕的转移）。•（2）排尿和排便前后的穿脱裤子动作立位平衡较差的需要他人辅助，或者将身体倚靠在固定于墙壁上的扶手后，健侧手在身体前、后从左、右侧反复上提或下退。在患者对动作掌握不充分时，必须有辅助者保护以确保安全。2.如厕•（3）排便后的清洁处理•1）取卫生纸首先，卫生纸应固定在患者健手可以触到的位置，撕纸时可用中指和无名指按住纸架上方的挡板，用拇指和示指捏住卫生纸一点一点撕开，此动作反复练习几次一般均可做到（或直接使用抽纸）。•2）擦拭患者臀部略向前移动，躯干略微前倾，然后用健手擦拭即可。•3）冲水此动作由健手完成即可。3.洗澡•（1）盆浴•①患者坐在紧靠浴盆的木制椅子上，高度与浴盆边缘相等，脱去衣物，用健手托住患腿放入