-咯血的临床诊疗指南

咯血【概述】咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类：（一）按解剖部位分类1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征(Good-pasture，ssyndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。（二）按病因分类1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。6。物理因素外伤等。如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。【询问病史时应详细了解】1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。【体检】观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)，神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a【实验室检查及其他特殊检查】1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。2．凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di-mer等。3．痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。4．X线检查胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部HRCT检查。5．如有需要可进行纤维支气管镜检查找出出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。6．支气管动脉造影怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项裣查。7．肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。8．其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。【诊断及鉴别诊断】1．咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因呼吸系统疾病，如支气管扩张，肺结核．肺癌．肺脓肿及心脏病等消化系统疾病，如消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，肝硬化，胆道出血等，长期饮酒史出血前症状喉痒感，胸闷，咳嗽等上腹不适，恶心，呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色形态鲜红或紫色，血丝或血块棕黑，暗红，有时鲜红血中混有物痰泡沫食物残渣，胃液酸碱性碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样腰，呕血停止后仍可出血后痰性状常有血痰数日无痰体检随病因不同而异上腹压痛或有腹水，腹壁静脉曲张，脾大等。2．咯血量的确定小量咯血：24小时咯血100ml。多见于肺结核，肺脓肿，肺癌。中量咯血：24小时咯血100～500ml。多见于肺结核，支气管扩张，二尖瓣狭窄。大量咯血：24小时咯血500ml（或一次咯血300～500ml；有人认为一次咯血l00ml即为大咯血）。可见于空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭窄。有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致a肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。3．初步确定出血部位可以根据病史，体检，X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。如确定来自上或下肺，或左、右肺。4．进一步作出病因诊断综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因诊断。(1)支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升，痰液静置后有分层现象（上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织）。约10%的病人平时无症状，咯血为其唯一症状（干性支气管扩张）。肺部可有局限的持续固定的湿啰音，可有杵状指（趾），X线平片两下肺纹理重、卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于明确诊断。(2)肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖叮闻及湿啰音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。(3)支气管肺癌：45岁以上，男多于女，多为长期重度吸烟者。多表现为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有限局性哮鸣音，杵状指（趾）。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查及活组织检查有助于明确诊断。(4)慢性支气昝炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽，咳痰史。一般为小量咯血或痰中带血，常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干哕音或散在湿啰音。(5)气管及支气管结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热，病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿啰音。血常规检查白细胞升高，X线胸片呈炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外，克雷伯氏杆菌性肺炎患者典型者的痰为砖红色胶冻样，应与之区别。(7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突发性呼吸困难；咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓、胸部增强CT、心电图、动脉血气分析、D-Dimer等检查有助于诊断。(8)肺脓肿：高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。(9)支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。(10)肺尘埃沉着病：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。(11)肺出血一肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，其后出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗肾小球基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。(12)月经性咯血：常于月经前2～3天咯血，月经期过后停止咯血，反复发生。(13)免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效等，需考虑免疫系统疾病可能。【治疗方案及原则】治疗原则包括：制止出血，治疗原发病，防治并发症，维持患者生命功能。1．镇静、休息小量咯血无需特殊处理，休息、对症。中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮10mg或苯巴妥钠0.1～0.2g肌内注射，或口服地西泮5～10mg。咳嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可卡因30mg口服或肌内注射，咳美芬l0mg口服。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。2．加强护理、密切观察中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻咳，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道通畅，床边放置吸痰器。保持大便通畅。3．大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。向家属交代病情。4．止血药的应用：(l)垂体后叶素：本药收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血。可将5～I0U神经垂体素溶于20～40ml葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，然后将10～20U神经垂体素溶于250～500ml液体中静脉点滴维持0.1U/(kg．h)。不良反应：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛疼、便意、过敏反应，血压升高。禁忌证：高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇。(2)酚妥拉明：这是一种α-肾上腺素能受体阻断剂，可直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。将10～20mg本药加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴。不良反应：心率增快，血压下降。(3)普鲁卡因：具有扩张血管、镇静作用。将200～300mg普鲁卡因加入5%葡萄糖500ml中静点。不良反应：过敏反应，颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥。注射前应进行皮试。(4)止血药6一氮基己酸：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解。将4～6g6一氨基己酸加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉点滴，1次／日。酚磺乙胺、卡巴克洛：增加血小板和毛细血管功能。酚磺乙胺0.25～0.75g肌注或静注，2次／日；卡巴克洛2.5～5mg，口服3次／日，l0mg肌注，2次／日。维生素K：促进肝脏合成凝血酶原，促进凝血。10mg肌注，2次／日。纤维蛋白原：将1.5～3.0g本药加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴，1次／日。云南白药：0.3～0.5g，口服3次／日。(5)糖皮质激素：具有非特异性抗炎作用，可减少血管通透性。可短期及少量应用，甲泼尼松龙20～40mg或地塞米松5mg静脉注射，1～2次／日。5．气管镜止血经过药物治疗无效可以考虑通过硬质气管镜清除积血和止血。冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注人出血肺段，保留1分钟后吸出。气囊导管止血：有条件者可用气囊堵塞出血支气管压迫止血，防止窒息。24小时后放松气囊，观察几小时无出血可考虑拔管。激光冷冻止血：有条件者可以考虑试用。6．支气管动脉栓塞术首先经支气管动脉造影显示病变部位（如局部造影剂外漏、血管异常扩张、体一肺动脉交通），采用吸收性明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞局部血管。。7．手术治疗有手术适应证时进行凡需进行第5、6、7项治疗者须事先必须征得患者和家属同意并签署知情同意书，同意书中需注明此项治疗可能出现的各种危险和并发症。8．大咯血的处理(1)内科治疗：卧床休息，取患侧卧位，防止血液进入健侧支气管内。(2)应用少量镇静剂、备血，检测血红蛋白定量，血细胞比容并观察其动态变化。(3)止血剂：静脉输入神经垂体素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。(4)静脉输入普鲁卡因。(5)支气管动脉栓塞术。(6)外科手术治疗。9．大咯血窒息的处理窒息表现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安．面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失。处理：保持呼吸道通畅，足高头底位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，必要时可应用呼吸兴奋剂。