呼吸困难的鉴别诊断

呼吸困难的鉴别诊断施德重定义呼吸困难是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度（速而浅或慢而深）和节律的改变。病人用力呼吸，可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸及发绀。分类根据发病机制不同分。1.肺源性呼吸困难2．心源性呼吸困难3．中毒性呼吸困难4．血源性呼吸困难5．神经精神性与肌病性呼吸困难根据发生的缓急分1.急性呼吸困难2.慢性呼吸困难肺源性呼吸困难A上呼吸道疾病B支气管与肺脏疾病C胸膜疾病D纵膈疾病E胸廓运动及呼吸肌功能障碍肺源性呼吸困难——上呼吸道疾病：咽后壁脓肿喉及气管内异物喉水肿咽喉白喉喉癌肺源性呼吸困难-支气管与肺脏疾病：感染性疾病变态反应性疾病间质性肺疾病阻塞性肺疾病肺血管病变其他原因感染性疾病急性细支气管炎急性纤维素性支气管炎肺炎肺结核变态反应性疾病支气管哮喘花粉症间质性肺疾病尘肺（吸入硅尘、煤尘）外源性过敏性肺泡炎（吸入植物或动物性有机粉尘）特发性间质性肺炎源发性呼吸道淀粉样变（组织或器官的细胞外淀粉样蛋白沉积）肺泡蛋白沉积症（肺泡和支气管腔内充满不可溶性的富磷脂蛋白质物质的及病）阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺不张肺血管病变急性肺水肿可见于急性左心衰、肺部重症感染、刺激性气体吸入、严重颅脑损伤、高原性肺水肿等肺栓塞其他原因急性肺损伤(ALI)与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肝肺综合征：是指肝功能不全所致肺血管扩张、肺气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的病理生理变化和临床表现。肺源性呼吸困难-胸膜疾病自发性气胸大量胸腔积液广泛显著胸膜增厚肺源性呼吸困难-纵膈疾病急性纵膈炎纵膈肿瘤纵膈气肿肺源性呼吸困难-胸廓运动及呼吸肌功能障碍胸廓运动受限：见于严重的胸廓畸形、肋软骨骨化和硬皮病呼吸肌麻痹：脊灰、脊髓创伤结核、多发性神经根炎、重症肌无力、各种原因所致的膈肌麻痹等膈高位：见于各种原因所致的腹压增高肺源性呼吸困难的三种表现形式广义的肺源性呼吸困难是由于呼吸器官（上呼吸道、支气管、肺、胸膜）病变、纵膈病变、胸廓运动以及呼吸肌功能障碍等所致，可分为下列三种表现形式吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难肺源性呼吸困难—吸气性呼吸困难：病因：大气道阻塞。由于喉、气管、大支气管狭窄与阻塞所致。特点：呼吸深大但不快，吸气时呼吸肌运动加强，可带有喘鸣音，可伴有声嘶与失音可出现三凹征肺源性呼吸困难-呼气性呼吸困难：由于小气道狭窄及肺组织弹性减弱所致。见于急性细支气管炎、支气管哮喘、COPD、外源性过敏性肺泡炎等特点：呼气费力，呼气延长而缓慢，常伴有呼气哮鸣音。肺源性呼吸困难-混合性呼吸困难：由于广泛性肺部病变致呼吸面积减少所致。见于大量胸腔积液、自发性气胸及各种原因所致的广泛肺实质病变特点：吸气和呼气都费力呼吸频率加快心源性呼吸困难心衰心包积液中毒性呼吸困难酸中毒：酸血症刺激颈动脉窦和主动脉化学感受器，兴奋呼吸中枢，致深大呼吸化学毒物中毒：CO、氰化物中毒、亚硝酸盐和苯胺中毒药物中毒：吗啡和巴比妥毒血症：急性重症感染血源性呼吸困难重度贫血大出血或休克神经精神性与肌病性呼吸困难重症脑部疾病癔症高通气综合征重症肌无力危象根据发生的缓急分急性呼吸困难慢性呼吸困难根据呼吸困难的缓急和伴随症状，可对呼吸困难作出初步的鉴别诊断急性呼吸困难▲时间超过1~2小时，伴有喘息：支气管哮喘、左心衰▲时间超过数小时~数天，伴发热、咳痰：肺炎、急性支气管炎；伴发热、无咳痰：急性胸膜炎、急性化脓性纵膈炎、急性心包炎▲高通气伴有代谢性酸中毒者：肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒；水杨酸、甲醇中毒急性呼吸困难▲呼吸困难同时伴有胸痛者：气胸、肺栓塞、大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、气道异物▲产妇破水后突然呼吸困难伴发绀、休克：羊水栓塞▲胸腹大手术后突发呼吸困难：胸腔积液、肺不张慢性呼吸困难伴有胸膜炎性疼痛应注意胸腔积液、叶性肺不张、气胸、肺炎和肺栓塞伴有大量脓性痰者多为支气管扩张，小量脓性痰可见于慢性支气管炎、支气管哮喘和肺炎；大量粉红色泡沫痰则见于急性左心功能不全，也可见于肺泡细胞癌伴咯血者可能是肺癌、肺栓塞、肺血管炎伴有全身衰竭者应注意重症肌无力、运动神经元疾病几种常见的导致急性呼吸困难的病征的临床特点支气管哮喘急性左心衰肺血栓栓塞症自发性气胸急性呼吸窘迫综合征过度通气综合征支气管哮喘有反复发作的气喘呼吸困难病史多始发于幼年有支气管哮喘的家族史及过敏史支持诊断呼气延长伴呼气相哮鸣音发作时对支气管扩张剂及糖皮质激素敏感急性左心衰有心脏病史呈混合性呼吸困难坐位或立位减轻，卧位时加重常于熟睡发作而憋醒可伴咳嗽、咳白色甚至粉红色泡沫样痰两肺底可闻及中、小湿罗音x线检查心影根据原发病的不同可出现不同的改变，两肺门影增浓血BNP升高肺血栓栓塞症1有VTE的危险因素：原发因素由遗传变异引起；继发因素有：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药高龄及血粘度增高等。呼吸困难可伴有胸痛、晕厥、发热、烦躁、惊恐、咯血（呼吸困难、胸痛、咯血被称作“肺梗死三联征”）症状多样缺乏特异性，从无症状到猝死症状的严重程度差别很大肺部可闻及干湿性啰音，偶可闻及血管杂音心脏可出现心动过速、P2亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音、血压下降肺血栓栓塞症2找到下肢DVT的证据支持诊断EKGSⅠQIIITIII,右束支传导阻滞、肺形P波、电轴右偏及、顺钟向转位胸片：⑴肺动脉阻塞征：局部肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透光度增加；⑵肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆及右心室扩大；⑶肺组织改变：尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张、横膈抬高、少至中量胸腔积液血浆D–二聚体＞500ug／L螺旋CT、ECT、MRI有助于发现肺动脉内血栓的直接证据。肺动脉造影是诊断的“金标准”。自发性气胸突发呼吸困难伴胸痛体征：胸廓飽满，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，叩鼓音，呼吸音减弱或消失胸部x现检查可明确诊断原发性：发生于无基础疾病的健康人，多见于瘦高体形的男青年自发性气胸继发性：发生于原有基础疾病者，多见于COPD伴肺大泡，常被原发病所掩盖，易漏诊对原有COPD基础疾病呼吸困难加重者应及时行x线检查，以明确有无气胸自发性气胸与COPDCOPD气胸主要症状呼吸困难呼吸困难望胸廓桶状飽满触语颤减弱语颤减弱叩过清音鼓音听呼吸音减弱呼吸音减弱或消失急性呼吸窘迫综合征先有严重感染、休克、中毒、外伤等高危因素急性起病，.除呼吸困难外还表现发绀、憋闷、烦躁两肺可闻及细湿啰音严重的难以纠正的低氧血症氧合指数=PaO2/FiO2≤200x线检查两肺浸润影PAWP≤18mmHg高通气综合征定义：高通气综合征是由于通气过度超过生理代谢所需而引起的一组症状，其特点是临床症状可以由过度通气激发试验诱发出来。高通气综合征高通气综合征的概念包含以下三个含义：第一、有很多躯体和精神症状；第二、有可以导致过度通气的呼吸调节异常；第三、症状与呼吸调节之间存在因果关系。高通气综合征很多器质性疾病，如低氧血症、肺炎、肺间质纤维化、肺栓塞、充血性心力衰竭、代谢性酸中毒、发热等，都可伴随过度通气状态，血气PaCO2降低，但不属于高通气综合征的范畴。高通气综合征发病机制：A、呼吸中枢调节功能发生紊乱正常：过度通气→PaCO2↓→呼吸中枢↓呼吸减慢呼吸暂停高通气综合征高通气综合征者过度通气→PaCO2↓→呼吸中枢↓呼吸加深加快↓PaCO2进一步↓高通气综合征高通气综合征急性发作时PaCO2↓↓面罩重呼吸PaCO2↑↓呼吸变浅变慢症状缓解进一步证明呼吸中枢调节功能发生紊乱高通气综合征B头昏血管收缩→脑血流↓↘视物模糊PaCO2↓↗脑缺氧→黑蒙呼碱↘血红蛋白氧→组织↗眼前发黑离曲线左移缺氧晕倒高通气综合征C肢体麻木呼碱→血游离钙↓→强直痉挛和抽搐高通气综合征临床表现:A症状轻重不一，缺乏特异性；B多见于20-40岁女性；C常因精神创伤而诱发；D持续时间10-60分钟E常见症状：高通气综合征呼吸系统：a呼吸加深加快，节律不一，长出气，叹气样呼吸；b呼吸困难，上胸和颈部呼吸肌参与呼吸，腹式呼吸基本消失；c胸痛、胸闷，吸不够气；d喉头异物、喉头发紧感；高通气综合征神经系统：a头昏、头晕b眼前发黑，视物模糊c晕倒但意识清醒d肢体麻木、针刺感e四肢发抖、抽搐高通气综合征心血管系统：心前区疼痛，心慌、心悸，心率加快；精神症状：紧张、焦虑、恐怖、频死感；高通气综合征诊断：1可疑症状2过度通气激发试验部分或全部诱导出主要症状3排除其他器质性疾病高通气综合征诊断标准：第一、有典型症状第二、过度通气激发试验阳性第三、发病前有精神创伤史、过度劳累、精神紧张或应激等心理性诱因符合一、二、三条诊断为典型高通气综合征符合第三条，部分满足前两条可疑高通气综合症三条均不符排除高通气综合征高通气综合征治疗1腹式呼吸训练治疗：向病人解释症状与过度通气之间的关系，训练病人腹式缓慢呼吸2面罩重呼吸疗发3苯二氮卓类药物：阿普唑仑、安定、舒乐安定呼吸困难诊断中需要注意的问题1病史心、肺及肾脏病史以往气喘发作史及诊疗经过内因性与外因性中毒职业性粉尘或异物吸入过敏史，高原生活史呼吸困难诊断中需要注意的问题病史应着重了解下列问题：呼吸困难是突然发生还是逐渐发生？患者的年龄，以及症状缓解和恶化的特点？是休息还是活动时出现呼吸困难？出现呼吸困难症状时的活动程度如何？急性呼吸困难常常导致严重后果，需立即评估和治疗呼吸困难诊断中需要注意的问题2体检咽、喉与胸部体征（肺脏、心脏）肝脾肿大、腹水、水肿呼吸困难诊断中需要注意的问题3化验检查注意血象、嗜酸粒细胞记数尿素氮、肌苷、血糖血气分析与酸碱度测定痰液检查呼吸困难诊断中需要注意的问题4器械检查胸部x线检查静脉压测定心电图、肺功能放射性核素肺扫描CT纤支镜肺血管造影呼吸困难诊断中需要注意的问题5急性重症呼吸困难处理中体检、询问、评估、沟通、治疗、观察；在此基础上进一步询问、体检、再评估、再沟通。扎实的理论基础、丰富的经验、正确的思维、娴熟的技能是医疗水平和医疗安全的保证。