呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(XXXX)

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)平顶山是第一人民医院重症医学科任青松呼吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)呼吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。定义与流行病学VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1．6～52．7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％L3⋯。在我国，VAP发病率在4．7％～55．8％或(8．4—49．3)例／1000机械通气日，病死率为19．4％一51．6％¨“”j。VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6．1～17．6d，住院时间延长11～12．5d[3’”。“。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院。重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等。根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起。诊断VAP的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，早期不常进行，不利于指导早期初始的经验用药。文献报道的多种检测方法目前尚无统一标准，因此各种病原学检测方法对VAP诊断的准确性受到质疑。根据现有的研究证据，VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物标志物可提高临床对感染的识别，其对VAP的诊断意义值得关注。而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。一、临床诊断1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38％或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。二、微生物学诊断1．标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(endotrachealaspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage，BAL)获取样本。推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B)2．气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48～72h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)三、感染的生物标志物c反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降。研究表明，在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断。对机械通气患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系细胞触发受体(solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells一1，sTREM一1)的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反H“J。因此，目前sTREM．1尚未能在临床推广使用。1，3-B—D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。一项对免疫功能抑制患者的研究发现，支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性，但BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持。四、感染和定植的鉴别分析机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU／ml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU／ml，或经BAL分离的细菌菌落计数≥104CFU／ml可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。五、血培养和胸腔积液的培养血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。六、CPIS对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断。1991年Pugin等M4o提出了CPIS，该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数(PaO2：／FiO2：)；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。2003年Luna等纠对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评估患者肺部感染程度。推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C)预防VAP是机械通气患者常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，增加医疗成本，且还是危重病患者重要的致死原因。目前已证实多种预防措施可降低VAP的发病率，故采用适当的措施以预防VAP对临床非常重要。一、与器械相关的预防措施1．呼吸机清洁与消毒2．呼吸回路的更换推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)3．湿化器类型对VAP发生的影响建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B)4．HMEs的更换推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)5．细菌过滤器建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)6．吸痰装置及更换频率推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)7．纤维支气管镜ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。二、与操作相关的预防措施1．气管插管路径与鼻窦炎防治推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率(2C)2．声门下分泌物引流推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)3．气管切开的时机建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B)4．动力床治疗建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率(2B)5．抬高床头使患者保持半坐卧位推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)6．俯卧位通气对昏迷(格拉斯哥昏迷评分≤9分)的机械通气患者行4h／d的俯卧位通气不能降低VAP的发病率7．肠内营养建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)8．气管内导管套囊的压力建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B)9.控制外源性感推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)10．口腔卫生推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C)11．呼吸机相关性气管支气管(ventilator—associatedtracheobronchitis，VAT）建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率(2C)12．早期康复治疗早期康复治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体机能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无明显影响，尚未见研究报道康复治疗与VAP发病率的关系。三、药物预防1．雾化吸入抗菌药建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C)2．静脉使用抗菌药机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细菌耐药问题。3．3．选择性消化道去污染(SDD)／选择性口咽部去污染(SOD）建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP(2B)经典的SDD包括以下4个方面：(1)静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；(2)口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：0．5gPTA(P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：两性霉素B)凝胶或2％PTA糊涂抹口咽，4次／d；口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg两性霉素B的10ml悬液，4次／d；预防晚发的内源性二重感染；(3)严格的卫生制度预防潜在病原体的传播。气管切开的患者局部涂抹PTA凝胶或PTA糊，以预防外源性下气道感染；(4)每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌。4．益生菌建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP(2B)5．预防应激性溃疡预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对VAP的发病率和病死率无影响。四、集束化方案(VCB)VCB主要包括以下4点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。推荐：机械通气患者应实施VCB(1C)治疗一、VAP的抗菌药物治疗(一)抗菌药物初始经验性治疗原则1．初始经验性抗感染治疗的给药时机推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(1C)2．初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择VAP可能致病菌与经验性抗感染治疗抗菌药物选择的建议见表1。3．抗菌药物初始经验性抗感染治疗单药／联合用药策略