牙周病的病因与临床表现

第五章牙周组织病第一节概述牙周病学概念•广义：研究牙周组织结构、生理和病理的学科。•狭义：研究牙周病的诊断、治疗和预防等的临床学科。牙周病：发生在牙齿支持组织的疾病。临床意义：牙周组织健康是牙体和牙列修复、正畸、牙颌手术的基础；牙周病与全身病相关。牙周病流行病学•流行情况：牙龈炎从5岁开始，青春期达高峰；牙周炎从35岁增加，40-50岁达高峰。•影响因素：口腔卫生、年龄、性别、地区•好发部位：•牙周病与龋病关系：第二节牙周病的病因学•牙周病的发病机理（图）•牙周病的始动因子——牙菌斑•牙周病的局部促进因素•牙周病的全身易感因素牙周病的始动因子——牙菌斑牙菌斑的概念和形成机制1）牙菌斑生物膜：牙菌斑是一种细菌性生物膜，为基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被水冲去或漱掉。特点：以生物整体生成的微生物生态群体；细菌能抵抗宿主防御机制发挥作用。形成过程：•获得性薄膜：由唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面，形成一层无结构、无细胞的薄膜，选择性吸附细菌至牙面，促进早期菌黏附定植及细菌共聚。•细菌黏附和共聚：G+球菌→丝状菌、放线菌→厌氧菌、能动菌和螺旋体•菌斑成熟：12小时可由菌斑斓染色剂显示，10-30天成熟。牙菌斑生物膜结构龈上下菌斑的主要特点：•龈上菌斑：位于龈缘以上，在近牙龈1/3牙冠处和其他不易清洁的区域如；窝沟、裂隙、邻接面龋坏，主要为G+和兼性菌组成。•龈下菌斑：位于龈缘以下，分布在龈沟或牙周袋内。各类菌斑主要特点菌斑接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘处暴露的牙骨质G+需氧菌和兼性菌龋病、龈炎、龈上牙石附着性龈下菌斑在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮G-厌氧菌和能动菌牙周炎、牙槽骨吸收其他牙面软沉积物：（1）白垢：沉积在牙面颈1/3区域或邻面及错位牙不易清洁的区域的软而粘的沉积物、肉眼可见。可漱口或水冲去，是口臭和龋坏的主要原因。（2）食物碎屑：无结构松散地堆积在牙颈部和楔状隙中的食物残余，是龋坏和牙周损伤的原因。*菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据：•实验性龈炎观察：菌斑的堆积直接引起牙龈炎症；•流行病学调查：牙周病的分布、患病和严重程度与该人群的口卫生情、菌斑积聚正相关；•机械清除菌斑或抗菌治疗效果可阻止牙周组织破坏；•动物实验研究：无菌动物实验证明仅有牙石或丝线结扎等异物刺激，无细菌不引起龈炎；•宿主免疫反应：血清或龈沟液中有对牙周可疑致病菌的高滴度特异性抗体。各型牙周病相关的可疑致病菌牙周病类型可疑致病菌种类牙龈炎粘性放线菌Actinomycesviscosus(Av)内氏放线菌Actinomycesanaeslundii(An)微小消化链球菌Peptostreptococcusmicros黄褐二氧化碳噬纤维菌Capnocytophagaorchracea(Capno.orchracea)牙龈二氧化碳噬纤维菌Capno.gingivalis妊娠期龈炎中间普氏菌Prevotellaintermedia(Pi)急性坏死性溃疡性龈炎核梭杆菌Fusobacteriumnucleatum(Fu)中间普氏菌Pi奋森密螺旋体Treponemavincenti(Tv)牙密螺旋体T.denticola(Td)成人牙周炎牙龈卟啉单胞菌Porphyromonasgingivalis(Pg)中间普氏菌Pi福赛类杆菌Becteroidesforsythus(Bf)直肠弯曲杆菌Campylobacterrectus(Cr)核梭杆菌(Fu)局限性青少年牙周炎伴放线放线杆菌Actinobacillusactinomycetemcomitans(Aa)牙石：是一种沉积于牙面或修复体表面的钙化或正在钙化的菌斑及软垢。由唾液或龈沟液中的钙盐沉积而成，形成后不易去除。牙周病的局部促进因素牙石的临床特征特征龈上牙石（唾石）龈下牙石（血石）沉积部位龈缘处及龈缘上方之牙面。唾液腺开口邻近的牙面，或无咬合功能、无对合牙的牙面上沉积较多龈沟或牙周袋内的根面上色泽色较浅，淡黄色或灰黄色，或为茶、烟、食物、药物等着色浅或深褐色，黑褐色形状无定形大块，形状取决于牙齿的解剖、牙龈的轮廓及唇、颊、舌的压力与龈袋和牙周袋一致，体积较小质地中等硬度，新形成的疏松多孔，表面可覆盖菌斑较龈上牙石坚硬、致密；表面可覆盖菌斑数量与个人口腔卫生习惯、卫生措施、饮食特征、牙齿功能和使用有关，吸烟者量增加与牙周袋深度有关，随病程长而增加，与个人口腔卫生措施、饮食、个人习惯等有关观察肉眼可以看到探针可探查到，较大块者可在X线片显示主要成分G+球菌、杆菌（产酸菌），与龋病有关G-厌氧菌牙石附着牙面的方式：（1）通过获得性薄膜附着；（2）嵌入牙骨质/牙本质表层；（3）牙石无机盐结晶与牙结构结合。牙面着色：化学物质、食物、烟草及色源细菌。它是口腔卫生状况和微生物的指标。食物嵌塞：在咀嚼过程中，食物碎块/纤维被咬合压力楔入相邻牙间隙内称为食物嵌塞。•相邻牙齿的接触关系：接触区消失、形态不正常或位置过偏；•牙咬合面解剖结构：合面过度磨损、溢出沟消失、边嵴低平、牙尖磨损不均匀；•牙龈形态：*食物嵌塞分类：⑴垂直型食物嵌塞：龈乳头炎、龈脓肿、龈退缩、邻面龋、垂直性骨吸收a.咬和面磨损：咬合嵴、边缘嵴、发育沟磨损成小斜面、食物溢出沟消失；相邻两牙边缘嵴不等高呈“阶梯状”；接触区过宽、颊舌侧外展隙变小/消失；b.接触点异常：牙错位/扭转，使接触区变大位置和牙间外展隙变小；●邻面龋破坏接触区和边缘嵴；●修复体未能恢复接触区；●缺失牙未及时修复，邻牙倾斜；●松动的牙周病牙。⑵水平型食物嵌塞：龈乳头退缩、龈外展隙加大。*合创伤•咬合关系不正常或咬合力量不协调，引起牙周支持组织损伤叫合创伤。个别/几个牙所受的咬合力量大于其牙周组织的耐受力而造成的牙周组织损伤情况如早接触、牙尖干扰、正畸加力不当。•原发性合创伤：不正常的合力因素，使正常的牙周组织受到破坏。•继发性合创伤：正常的咬合力但牙周组织本身支持力不足而进一步损伤•原因：（1）咬合力异常：与合力大小、分布、方向、频率及持续时间有关。力的方向最重要。扭转力大于侧向力大于垂直压力（2）早接触：牙排列紊乱、过高修复体、牙移位/倾斜、深覆合、牙尖干扰（3）牙周支持力不足：牙槽骨吸收、牙周纤维疏松或排列紊乱。4.3.5解剖因素：⑴牙位异常和错合畸形：前牙拥挤、牙列不齐、牙错位/扭转、深覆合；⑵冠根比例失调；⑶骨开裂/骨开窗：根面骨覆盖区剥裸，仅盖骨膜和增厚的牙龈，龈缘处形成V形骨质缺损叫骨开裂；骨嵴顶完整，根面成园/椭园形的小裂孔叫骨开窗。⑷开合：不良习惯：•磨牙症：在不或不吞咽时，夜间/白天不自主磨动上下颌牙的现象；•咬粗硬食物；•单侧咀嚼习惯：废用性牙周萎缩、牙面大量牙石、牙龈炎；•不良刷牙习惯；•口呼吸；医源性因素：•不良修复体：邻面银汞悬突、修复体的龈缘的密合度、修复体接触点；•设计不良的局部义齿；•正畸治疗；•橡皮圈：中切牙之间隙套橡皮圈。牙周病的全身易感因素●遗传因素：●吞噬细胞数目减少或功能缺陷：●性激素：妊娠或服用激素类避孕药→菌斑成分改变（中间普氏菌增多，数量不变）→加重牙龈炎症；●吸烟：吸烟者患病率高、病情重、失牙率和无牙率高；吸烟与维护期中牙周炎的复发相关、剂量依赖性；牙槽骨的吸收程度与吸烟量有关，与局部菌斑多少无关。●有关的系统病：糖尿病、爱滋病、骨质疏松症；●精神压力：药物因素：第三节牙周病的临床表现一牙龈出血和炎症二牙周袋的形成三牙槽骨吸收四牙松动和移动五牙周病的活动性牙龈出血和炎症牙周病是牙颈部及龈沟内的牙菌斑微生物作用与牙龈的炎症反应。分四阶段：⑴初期牙龈炎病损：血管的炎症伴有龈沟液渗出增加，多形核中性白细胞游走进入龈沟和结合上皮，结合上皮最冠侧发生改变，血管周围胶元丧失→临床牙龈进展。⑵早期牙龈炎病损：炎细胞侵润上皮，胶元网破坏，结合上皮细胞增殖。⑶确立期牙龈炎病损：结缔组织丧失，结合上皮继续增殖，有/无根向移行。⑷晚期牙周炎病损：病变达到牙周韧带和牙槽骨，牙周袋形成，活动期和静止期交替出现，炎症的存在导致更广泛的细胞学改变。牙龈病变临床表现：⑴牙龈出血：龈沟探诊出血→诊断牙龈炎和判定牙周炎活动性。患者主诉：牙龈出血，在刷牙/咬硬物时，偶有自发性出血；⑵牙龈颜色：游离龈和龈乳头鲜红/暗红；⑶牙龈外形：龈缘厚，乳头园钝，与牙面分离牙龈松软肥大，表面光亮，龈缘糜烂渗出→炎症牙龈坚韧肥大，呈结节状盖过部分牙面→纤维型⑷牙龈质地：松软脆弱，缺乏弹性⑸龈沟深度和附着水平：探诊深度：袋底至龈缘的距离附着丧失：袋底至釉牙骨质界的距离⑹龈沟液：龈沟液渗出增多方法：小滤纸条放入龈沟30秒;茚三酮染色滤纸条牙周袋的形成牙周袋的形成•牙龈炎：龈沟加深是由于牙龈的肿胀或增生使龈缘位置冠方移动；•牙周炎：龈沟加深是由于结合上皮向根方增殖，冠方与牙面分离；牙周袋的类型：•骨上袋：袋底位于釉牙骨质界根方，牙槽嵴冠方，骨水平性吸收；•骨下袋：袋底位于牙槽嵴顶根方；牙槽骨吸收牙槽骨破坏形式：•水平型吸收：牙槽骨高度降低，形成骨上袋•垂直型吸收：袋底位于骨嵴根方，形成骨下袋•凹坑状吸收：食物嵌塞，不良修复体•其他形式骨吸收：反波浪形，骨架状增厚牙槽骨吸收的临床表现正常牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离=2毫米，2毫米为骨吸收牙松动和移位牙松动：•正常牙生理动度0.02,临床不见。•引起牙松动的原因:⑴牙槽嵴吸收：骨吸收1/2⑵合创伤：牙周膜急性炎症：急性根尖周炎、牙周脓肿等→炎症消退恢复⑶牙周翻瓣术后：术后几周内⑷性激素水平：妊娠、月经期、口服激素类避孕药⑸牙根吸收：乳牙替换、肿瘤压迫牙的病理性移位：•牙周支持组织破坏，继发性合创伤，合力方向移动；•合力改变：异常合力牙周病的活动性牙周炎呈静止期和加重期交替出现•活动性标准：附着≥2毫米在2-3月内,探诊出血,龈沟液渗出增加•静止期:炎症减弱,无/少有骨和结缔组织附着的丧失•活动期:牙周袋加深第四节牙周病的检查和诊断一病史收集二牙周组织检查三合与咬合功能的检查四X线片检查五牙周病历的特点及要求六牙周炎的辅助诊断方法病史收集•系统病史:白血病、心血管病、糖尿病、长期服药史、内分泌疾病、家族史；•口腔病史:正畸史、龋坏、颌骨外伤史；•牙周病史:主要症状及发生时间现病史诱因、发展过程、治疗经过、疗效患者口腔卫生措施牙周组织检查口腔卫生状况：菌斑、软垢、牙石、色渍等、有无食物嵌塞•菌斑检查：2%中性红/四碘荧光素钠⑴菌斑指数（PIL）：Silness和Loe主要记录龈缘附近菌斑的厚度和量；⑵简化口腔卫生指数（OHI-S）：PI、CI；牙龈状况：⑴牙龈指数（GI）：0-正常牙龈；1-牙龈轻度水肿，探诊不出血；2-牙龈轻度水肿，探诊出血；3-牙龈自发性出血或溃疡；⑵龈沟出血指数（SBI）：0-正常牙龈；1-探诊不出血；2-探诊点状出血；3-探诊出血沿龈缘扩展；4-出血溢出龈缘；⑶探诊出血（BOP）：钝头探针置于龈下1毫米，沿龈缘滑动；钝头探针轻探袋底，取出后观察1-15秒；牙龈色泽的变化：牙龈黑色素沉着；白色病损：白斑、扁平苔藓；牙龈剥脱性变化：扁平苔藓、天疱疮、良性粘膜类天疱疮；牙周探诊：沿着牙周袋底提插式行走，与牙轴平行，力量20-25克；•探诊：牙周袋深度、探诊出血、龈下石的量及分布、根分叉病变；•牙周附着水平：袋深-釉牙骨质界至龈缘距离牙松动度：Ⅰ1毫米,颊舌向松动;Ⅱ1-2毫米,颊舌向+近远中向;Ⅲ2毫米,颊舌向+近远中向+垂直向;合与咬合功能的检查合/咬合：下颌在各种功能运动中，上下颌牙的接触现象。⑴正中合/牙尖交错合：上下颌牙最广泛且密切接触的合关系。看覆合、覆盖、错合、反合；⑵合磨耗均匀：前牙磨耗——内倾型深覆合后牙杯状磨耗——紧咬牙前牙牙尖有磨损小平面——磨牙症颌位：下颌对上颌的关系•正中颌位/牙位/牙尖交错位•下颌姿势位/休息位：患者端坐放松，两眼平视前方，不，不吞咽，不说话时下颌位置。•肌位：下颌向上至上下牙轻接触时下颌位置。早接触：下颌从姿势位闭合至上下牙发生接触的肌位时,只有少数牙接