糖尿病前期的干预、诊断及治疗

糖尿病前期的诊断、干预及治疗上海瑞金医院内分泌科糖尿病预防研究小组内容提要糖尿病前期的概述及定义糖尿病的前期诊断及干预糖尿病的前期治疗及药物小结前言糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。前言分型（WHO,1999）1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。糖尿病在世界范围内的流行趋势正在加剧前言糖尿病诊断标准（WHO,1999）根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低减(IGT)7.0(126)7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损(IFG)6.1(110)7.8(140)且7.0(126)正常6.1(110)7.8(140)*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。糖尿病人群正在高速增长正常人群糖尿病前期糖尿病14800万9200万美国现有糖尿病患者约2410万，并以每年150万的速度递增2.25%的患者不知道自己已患糖尿病此外还有5700万糖尿病前期(IFG或IGT)患者，其中部分患者已有糖尿病微血管并发症全世界现有糖尿病前期人口约3.14亿，预计到2025年可能增加到4.18亿前言糖尿病前期患者短期内罹患糖尿病的绝对风险增加3～10倍，明显高于普通人群流行病学证据显示，糖尿病并发症的发生风险始于正常糖耐量向糖尿病进展的早期早期识别和治疗糖尿病前期患者，对于减少或延缓糖尿病及相关心血管病变、微血管病变的进展有潜在益处前言尽管已经明确糖尿病相关的并发症始于糖尿病前期，但目前尚未见针对糖尿病前期患者诊断和管理的建议对于糖尿病前期患者的血糖、体重、血压和血脂等危险因素尚无明确的治疗目标前言糖尿病有哪些早期症状？三多一少？糖尿病前期症状(1)口腔：口干、口渴、饮水多、口腔黏膜出现瘀点、瘀斑、水肿、牙龈肿痛、牙齿扣痛、或口腔内有灼热感觉；(2)体重：体重缓慢减轻，且无明显的诱因；(3)体力：疲乏、常有饥饿感、出汗、乏力、心悸、颤抖、低血糖；糖尿病前期症状糖尿病前期症状(4)尿液；男性尿频、尿液多；(5)眼睑：眼睑下长有黄色扁平新生物(黄斑瘤)；(6)皮肤：下肢、足部溃疡经久不愈；或有反复的皮肤、外阴感染；皮肤擦伤或抓破后不易愈合，或有反复发作的龟头炎、外阴炎、阴道炎；(7)血管：动脉硬化、高血压、冠心病；(8)生殖：女性发生多次流产、妊娠中毒、羊水过多、或分娩巨大胎儿者。糖尿病前期的定义目前定义：IFG(空腹血糖5.6-6.9mmol/l)IGT（餐后2h血糖7.8-11mmol/l）或两者并存。糖尿病前期的定义Textinhere糖尿病前期IFG(空腹血糖5.6-6.9mmol/l)IGT（餐后2h血糖7.8-11mmol/l检查前一天必须吃晚餐，检查当天早上不吃饭，不能有发烧、感冒等疾病。先查空腹血糖，然后在医生指导下口服葡萄糖水或淀粉食物，两小时后再测血糖，即餐后两小时血糖。如果空腹血糖、餐后两小时血糖有一项达到糖尿病前期的范围，就要复查，倘若结果相同，就可以确诊是糖尿病前期。糖尿病前期的检查注意事项空腹血糖超过正常值最高限6.1毫摩尔/升，低于糖尿病诊断标准7毫摩尔/升，就是空腹血糖受损；餐后两小时血糖超过正常血糖最高限7.8毫摩尔/升，而低于糖尿病诊断标准11.1毫摩尔/升，就是糖耐量减退。这两种情况都是糖尿病前期，提示患者有胰岛素抵抗或胰岛细胞功能缺陷，需要及早通过饮食、运动等干预使血糖恢复正常，否则，高血糖会进一步加剧胰岛素抵抗或胰岛细胞功能缺陷，使糖代谢异常加重，最终可能发展成真正的糖尿病.糖尿病前期的检查注意事项从正常血糖(空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后2h血糖＜7.8mmol/L)到诊断糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L)之间是一个连续变化的血糖谱而IGT发生糖尿病的风险要高于IFG这种处于正常和糖尿病之间的血糖水平对于许多个体来说并无好处，它可能预示着要发生糖尿病、心血管疾病和微血管并发症糖尿病前期的概述定义“空腹血糖5.6～6.9mmol/L，餐后2h血糖7.8～11mmol/L”为糖尿病前期而实际上在此阶段已经出现了某种程度的微血管和大血管并发症糖尿病前期的概述每年大约有6%～10%的IGT转化为糖尿病而合并IFG和IGT者6年累计糖尿病发生率高达65%(与基线血糖水平正常者糖尿病发生率5%相比)糖尿病前期的概述多项研究提示，即使在低于现在的2型糖尿病的诊断阈值，甚至低于目前定义的IFG和IGT的诊断标准时，心血管疾病风险和血糖均呈线性相关关系糖尿病前期的概述心血管事件流行病学研究(如AusDia、Framingham)以及干预性临床研究(如STOP-NIDDM、DREAM)均显示糖尿病前期患者的心血管风险是无IFG或IGT者的近2倍糖尿病前期的概述糖尿病前期的概述护士健康研究(Nurses‘HealthStudy)显示：糖尿病前期进展为糖尿病者在随访期间心血管事件的发生风险是正常人的近3倍既往糖尿病前期的诊断多用来预测未来糖尿病的风险，包括有多囊卵巢综合征和妊娠糖尿病病史的妇女、2型糖尿病患者的后代和腹型肥胖患者。心血管疾病患者糖尿病前期的患病率也很高。近年来，青少年2型糖尿病也呈增长趋势，但10岁以下的患者尚不多见糖尿病前期的概述糖尿病前期的诊断空腹血糖5.6～6.9mmol/L。IFG糖尿病前期等危症代谢综合征75gOGTT血糖7.8～11mmol/L。IGT符合以下三点中的任何一点，即可诊断糖尿病前期糖尿病前期状态可能表现为多种病因。这种状态既增加糖尿病风险，也增加心血管疾病风险。由于受最初血糖水平、种族和遗传、环境因素的影响，代谢综合征、IFG、IGT向糖尿病的转化率有所不同。血糖水平越高，向糖尿病转化及发生糖尿病并发症的风险越大糖尿病前期的诊断•糖尿病家族史•心血管疾病•超重或肥胖•静坐的生活方式•非白人后裔•既往诊断IFG、IGT和/或代谢综合征•高血压•甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，或两者兼具•妊娠糖尿病史•胎儿体重＞4kg的产妇•多囊卵巢综合征•服用抗精神分裂症和躁狂抑郁综合征的药物糖尿病高危人群的高危因子糖尿病的高危因子芬兰的10年随访人群队列研究发现不进展为糖尿病的IGT患者心血管死亡的风险增加了130%，而进展为糖尿病的IGT患者心血管死亡的风险仅增加了70%随访时间长达23年的檀香山心脏研究发现猝死和负荷后高血糖有关对糖尿病前期不干预的临床风险美国的糖尿病预防计划(DPP)发现糖尿病视网膜病变在IGT患者中的患病率为7.9%，在进展为糖尿病的IGT患者中为12.6%在安慰剂干预的IGT组，高血压的患病率从29%增加到38%，血脂紊乱从6%增加到16%，心血管事件增加了近50%对糖尿病前期不干预的临床风险最近的研究显示IFG患者视网膜病变的患病率(9%～16%)高于DPP的报道(7.9%-12.6%)STOP-NIDDM研究发现安慰剂治疗的IGT患者3年后高血压(＞140/90mmHg)患病率累计增长了16%，伴有IGT较不伴有IGT的患者微量蛋白尿增加更多对糖尿病前期不干预的临床风险这些研究提示，在确诊IGT时患者已经处于危险之中，若不加以干预，他们将很快进展为糖尿病，而且大血管、微血管并发症的患病风险都将增加对糖尿病前期不干预的临床风险糖尿病人群干预目标体重膳食结构血糖水平体力活动肥胖是发生糖尿病最危险的因素，80%以上的2型糖尿病与超重和肥胖相伴，尤其近年来青少年及儿童肥胖者发生2型糖尿病的比例明显增加，故糖尿病又被称为“糖胖病”。约有1/2〜2/3的糖尿病患者伴有脂代谢紊乱，“脂毒性”引发的胰岛损害和三酰甘油的异常升高多出现在血糖升高之前，故糖尿病又有“糖脂病”之称。糖尿病人群干预目标糖尿病前期的营养原则1.总热量（每日每公斤理想体重）20~25千卡——成人长期卧床者25~30千卡——轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）30~35千卡——中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%~10%。糖尿病前期的营养原则3.总热量分配：a)碳水化合物：55%~60%b)脂肪和油：25%~30%c)蛋白质：15%~20%每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐6g/天7.尽量少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等饮食注意事项糖尿病前期控制饮食的目的：纠正糖代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体的健康水平降低餐后高血糖预防发展为糖尿病病情运动药物饮食劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息状态（如卧床）25-3020-2515-20糖尿病前期每日热能供给量（kcal/kg标准体重）怎样计算交换份？计算标准体重（公斤）=身高（厘米）-105根据劳动强度计算每日需要总热量=千卡/公斤/日标准体重（公斤）。每日所需交换份数=总热量90千卡每日菜谱总交换份数=每日所需总交换份数-每日主食、牛奶、鸡蛋的交换份数。折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为粮食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)鸡蛋：60g(1.2两)瘦肉：100g（2两）豆制品：50g（1两）叶菜类：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5两）总热量1690千卡。(身高161cm,体重56公斤)身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预糖尿病大血管病变风险微血管病变风险改变生活方式糖尿病和代谢综合征的危险因素改变生活方式是治疗糖尿病前期的基石可以有效预防或延缓糖尿病，降低微血管和大血管病变的风险。可以减少糖尿病和代谢综合征的危险因素，如肥胖、高血压、血脂紊乱和高血糖糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预根据DPP研究结果，糖尿病前期的患者应该减重5%～10%，并且长期维持这一水平推荐患者进行中重度的体力活动，每天30～60分钟，至少每周5天。饮食方面建议限制热量，增加纤维素的摄取，尽可能限制碳水化合物的摄入。针对高血压的饮食建议包括低盐、限酒糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预•患者自我监测•逐步制定可行的目标•激励措施•认知学手段•社会支持以及适度强化生活方式管理常常难以坚持，以下措施可能有助于成功：临床医师应该将降低体重作为长期的治疗目标糖尿病前期的治疗方案糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖的监测特殊情况的处理糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿