血管炎性肾病

血管炎性肾损害华西医院肾脏内科周莉定义和分类•血管炎是一组根据病理和临床特点而分类的疾病综合征，它们的共同病理基础是大小不等的动脉、静脉、微血管管壁或其周围有炎症性改变，使管腔变窄、循环受阻、受累器官出现功能障碍。•按血管受损范围可分为局限性和系统性。•按有否继发因素分为原发性和继发性原发性血管炎的分类•大动脉：大动脉炎、颞动脉炎(巨细胞动脉炎)•中动脉：颞动脉炎、变应性肉芽肿血管炎、结节性多动脉炎、孤立性中枢性血管炎•小动脉：结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎•毛细动脉、静脉：Wegener肉芽肿、过敏性紫癜显微镜下多动脉炎、超敏性血管炎•微静、动脉：白塞病继发性血管炎•弥漫性结缔组织病：SLE、SS、RA•感染•过敏性紫癜•肿瘤病因和发病机制•病因不清楚，亦不相同•免疫复合物在血管壁的沉积（循环或局部）•细胞免疫异常•抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）易累及肾脏的血管炎•显微镜下多动脉炎（MPA）•Wegener肉芽肿(WG)•结节性多动脉炎（PAN）•大动脉炎——主肾动脉型•变应性肉芽肿血管炎——轻•超敏性血管炎——少见•过敏性紫癜、SLE病例举例•病例1：老年男性——发热，水肿，乏力，ARF•70岁老年男性•2月前起病双下肢水肿，皮肤青紫，发热(抗生素无效)尿常规（-），肾功能正常强的松40mg/日治疗后缓解•1月前尿蛋白（＋＋），RBC（＋＋）•20天前Scr130~160umol/L•10天前乏力、纳差、消瘦、尿少•2天前大便失禁，Scr280umol/L•入院后继续激素治疗及对症支持•日尿量400~500ml•入院后第3天出现神志淡漠、四肢无力加重喝水呛咳、发音不清,颈阻(＋)，克氏征(＋)皮肤青紫，尿量进一步减少•Scr559.4umol/L，钠123.1mmol/L，钾5.82mmol/L，CO2结合力10.4mmol/L•第6天昏迷，无尿，心律失常•第7天循环呼吸衰竭死亡死后免疫及ANCA检查结果回报•免疫检查（-）•p-ANCA(＋)1:3.2•抗原MPO（＋）6.01脑解剖病理结果•右颞叶蛛网膜下腔出血（范围4.0cmx3.5cm）伴有血管炎，脑实质未见出血•轻度脑水肿，脑神经有退行性变伴较多淀粉样小体形成•脑动脉（基底动脉环、大脑中后动脉）粥样硬化（I-II级）本案的经验教训•对血管炎肾损害这类疾病的认识不足•实验室查ANCA后等待结果所需的时间太长•对血管炎的治疗力度不够血管炎的基本病理改变•血管纤维素样坏死•炎性细胞浸润•微动脉瘤•个别有肉芽肿病变ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体•c-ANCA—classic,胞浆中呈颗粒样的或小团块状的•p-ANCA—perinuclear,核周的相应的抗原•PR3—蛋白酶3－－－－WG－－－cANCA•MPO—髓过氧化物酶－－－－MPA--------pANCA•CG—组蛋白酶•LF—乳铁蛋白•BIP—杀菌/通透性增加蛋白•HLE—人白细胞弹力蛋白酶Asmallintrarenalarteryinmicrocopicpolyarteritis.Notethefibrinoidnecrosisandtheinflammatorycellsinfiltratingthearterialwall.Theprocessinvolvestheentirethicknessoftheartery.Inmoreseverecases,theinflammatorycellinfiltratinginvolvestheentirethicknessofthevascularwallandisusuallyassociatedwithfibrinoidnecrosis,asisdemonstratedinthisarcuateartery.血管炎的临床表现•发病率并不低•多系统损害•发热,乏力,关节疼痛,纳差,肌痛,消瘦•皮肤改变•肾脏损害•肺损害：惟妙惟肖地模拟肺部感染和肺结核•神经系统损害•内脏缺血的表现血管炎的预后•皮肤血管炎预后良好•累及肾、心、肺的血管炎往往病情严重•引起急性肾功能衰竭者治疗应争分夺秒•主要的治疗药物为糖皮质激素和细胞毒药物的联合应用•易引起肾脏损害的血管炎常见类型•结节性多动脉炎（PAN）•显微镜下动脉炎（MPA）•Wegener肉芽肿（WG）•SLE•过敏性紫癜显微镜下多动脉炎MPA•显微镜下多动脉炎（MPA）是累及微动脉、毛细血管、微静脉，伴有或不伴有中、小动脉受累的寡免疫复合物沉积的坏死性血管炎，此类病人大多以血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性为主要特点，随着糖皮质激素和细胞毒药物强化治疗，已成为少数经治疗可大大改善其预后的肾脏病之一。MPA的临床表现及诊断肾脏损害：1、MPA约80%累及肾脏2、临床表现为急进性肾小球肾炎3、病理类型为肾小球坏死性新月体病变4、蛋白尿（10%的病人有NS）5、镜下血尿或肉眼血尿6、数日或数周发展为少尿、无尿、ARFMPA的肾外表现•肺出血•发热•关节痛，肌痛•消瘦•眼、耳、喉、皮肤改变•消化道出血•周围神经炎•脑出血MPA的诊断1、临床上MPA表现多样性，缺乏特征2、p—ANCA阳性与MPA密切相关3、肾组织活检是诊断MPA的必备条件MPA的诊断必须临床、实验室，病理检查三方面结合，全面考虑，全面判断。MPA诊断标准（参照1994国际ChappelHill会议）1、组织学检查有动脉纤维素样变性或坏死，无肉芽肿病变2、全身多个脏器受累，肾脏病变常见坏死性肾小球肾炎3、排除其他类型的继发性血管炎MPA的病理改变（基本病变）小型血管(如毛细血管，静脉或小动脉)受累导致血管壁增厚，局灶节段坏死，增殖，硬化及微血栓形成；无肉芽形成。MPA的病理改变（肾脏）以肾小球环死性新月体病变为特点①光镜局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死（89%）有新月体形成（92%）诊断新月体肾炎（40%）纤维素样坏死性小动脉炎（12％～50%）髓质肾小管周围毛细血管炎肾小管间质病变，炎细胞浸润②免疫荧光，无免疫复合物发现或仅微量存在ANCA与MPA•自1982年Davies首先发现，至今已证实ANCA是原发性小血管炎诊断的特异指标，在MPA中ANCA的阳性率一般为75%，多为p-ANCA，其滴度变化与疾病活动性相关，但与其病理损害程度不相关。MPA与PAN的鉴别诊断PANMPA组织学血管炎类型坏死、混合型细胞，肉芽肿罕见坏死性、混合型细胞无肉芽肿受累血管类型中型及小型动脉小血管（毛细血管，静脉或微动脉）有时累及微动脉小型及中型动脉亦可受累分布及定位肾血管炎伴肾性高血压、肾梗塞及微血管瘤有无RPGN无很常见肺出血无有周围神经病变50%~80%10%~20%复发罕见常见实验室指标P-ANCA，抗MPO20%50%~80%HBV感染有（不常见）无异常血管显影(微动脉瘤，狭窄)存在（可变）无此外，Goodpastue’s及WG有呼吸困难，咯血和贫血及肾损害，也是需要鉴别Wegener肉芽肿的特点•全身小血管的肉芽肿性坏死性血管炎•主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系统•经典型（鼻/鼻窦炎，肺部浸润和坏死性肾小球肾炎）和局限型（局限于鼻/鼻窦）•常为c-ANCA（＋），PR3（＋）•胸片特征性改变为双侧多发性结节样浸润灶，常见空洞•活体组织检查上下呼吸道有坏死性肉芽肿性病变，纤维素样血管炎，灶性、节断性或新月体肾炎ANCA检测的指征1、肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎2、肺出血，尤其是肺肾综合征3、具有系统性特征的皮肤血管炎4、多发肺结节5、上呼吸道慢性破坏性疾病6、长期鼻窦炎和中耳炎7、声门下气管狭窄8、多发性神经炎和外周神经病变9、眼眶后肿物（1999年ANCA和血管炎的澳大利亚国际会议）MPA的治疗现状•MPA可累及多个血管，在应用免疫抑制剂前，预后较差•目前国际上尚无统一治疗方案•糖皮质激素加细胞毒药物联合治疗可明显提高生存率•治疗分为初期诱导治疗和巩固维持治疗诱导缓解治疗※MPA一般病情较重，当肾活检以急性病变为主，采用MP+CTX“双冲击治疗”MP(甲基强的松龙)1g/次，连用三天，一周后重复CTX1g/次，每月一次，累计6-8g间歇期用强的松30-50mg/d※病情不太重的，可用强的松1mg/kg/d，4-8周后减量当强的松治疗10-14天时,口服CTX2mg/kg/d共12周维持阶段的治疗※MPA易于复发，因此其治疗不宜过早停药※可用硫唑嘌呤长期维持1-2年※或小剂量强的松联合硫唑嘌呤其他治疗※血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的病例3-4L/d连续7天;同时给予强的松和CTX※血浆吸附※特异性单克隆抗体(campath-1H,CD4+细胞单抗)※选择性的免疫抑制剂环孢素A（CsA）或骁悉※静注大剂量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）※终末期肾衰竭者可透析或肾移植，ANCA阳性不影响移植肾存活治疗中的注意事项治疗中，动态观察ANCA、MPO-ANCA滴度变化动态观察肾组织的病理变化，分析肾组织中炎细胞浸润的种类、数量、增殖状态治疗中不宜过早停药，以免病情复发(有人治疗5年后,肾功稳定,尿检正常，ANCA阴转才逐渐停药)已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检肾活检病变属急性活动期，主张积极治疗肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢痕狭窄等慢性病变，“积极治疗”则弊多利少。病例二（会诊1）•72岁的老年男性•因发热、咳嗽1＋月于我院感染科住院•入院后使用过丁胺卡拉抗感染•因尿量减少，血肌酐升高（180umol/l），尿中蛋白（＋），轻度贫血请第一次会诊•会诊意见：肺部感染，药物性肾损害，结核、狼疮待排，建议停用肾损药物观察病例二（会诊2）•血肌酐继续升高请第二次会诊•贫血加重，血肌酐250umol/l•尿量1000＋ml/d•免疫检查（－）•其间因发热久治不愈，CT考虑有陈旧性结核而试行抗痨治疗后，体温降至正常•会诊意见：肺结核，抗痨药性肾损伤？建议调整抗痨方案，查ANCA排除小血管炎病例二（会诊3）•血肌酐进行性升高请第三次会诊•Hb80g/l，Scr600ummol/l，尿量尚可•p-ANCA(+),MPO(+)•会诊考虑小血管炎转我科治疗病例二（全科讨论意见）•小血管炎诊断明确，以MPA可能性大•有行肾活检的指针，但考虑到患者年龄大，血肌酐偏高，肾活检有风险•使用MP和CTX双冲击的诱导缓解治疗•由于之前抗痨治疗有效，肺结核不能完全排除，在激素和免疫抑制治疗中抗痨方案继续使用病例二（随访）•经双冲击治疗，患者血肌酐降至400umol/l，行第二次CTX冲击治疗后出院•至今已完成CTX冲击治疗，强的松使用10mg/d，血肌酐已降至正常，血红蛋白正常，抗痨药已停，患者一般情况良好在实践中我们共同进步•谢谢大家•Thankforyourattention