2016年4季度质控查房不良事件分析

四季度护理不良事件报告及质量讲评不良事件组2017年1月13日一、质控查房：身份确认二、不良事件1、汇总2、个案分析三、年度报告四、不良事件上报制度大纲四季度查房内容--患者身份识别月份内容查房问题原因分析持续改进措施十月腕带佩戴情况部分未佩戴腕带：以请假回家患者（内科）、部队患者、新入患者为主。1.外出回家患者:佩戴腕带影响个人形象。人性化管理，换位思考。输液前后查看患者腕带佩戴情况，核对腕带信息。适当指导患者合理取下腕带保存,提高依从性。2.新入患者：夜间护士忙碌，操作不核对腕带，对佩戴腕带不够重视，作为不重要的工作容易被忽视、遗忘。重视腕带在身份核对中的作用，改变操作习惯。护士做到在各项操作前后核对腕带，即能及时发现腕带未佩戴情况。3.部队患者：年轻贪玩、常违规外出。此类患者加强管理，发现有取下腕带者应重视、逐级汇报、严厉批评，加强查房。腕带佩戴方式不规范：如戴反边、扭曲变形导致查看腕带不方便，没有修剪多余部分影响患者舒适，佩戴过松患者可以随意取下戴反边、边缘不齐、过松、过紧：未掌握正确佩戴方法。腕带佩戴流程、注意事项。扭曲变形、字迹不清：老旧未及时更换。1.四季度查房问题未佩戴腕带1.四季度查房问题未修剪、扭曲未修剪过松字迹不清无姓名等信息1.1腕带佩戴--持续改进适当修剪边缘，便于取下姓名、性别、年龄、ID号及条码扫描。1、两人核对1.2腕带佩戴流程先健后患、先上后下、先左后右的原则；检查皮肤，不影响肢体功能为宜。我该放哪里？放入两指为宜。2、选择合适肢体3、测量长度1.2腕带佩戴流程5、再次查对姓名、测量松紧度薄的一侧贴近皮肤，厚的一侧靠外面。4、扣安全扣6、宣教1.尾部在上时，修剪至边缘，防止遮挡条形码，影响扫描。过长尾部卷曲，影响美观。护士3.腕带的信息朝向护士，方便护士核查。四季度查房内容--患者身份识别月份内容查房问题原因分析持续改进措施11月提问低年资护士--《住院患者十大安全目标》中要求临床使用的身份核对工具是什么？核对患者姓名使用什么方法？--正确率100%。12月输液治疗身份确认执行1.存在实习生单独更换液体情况。1.实习生原因：院内实习6个月，认为自己工作已熟练。2.科室原因：工作忙碌、管理松懈。3.带教老师姑息。严格执行实习生管理制度，严禁实习生单独操作。2.更换液体时未先核对输液卡再核对患者姓名。更换液体流程不清。严格按流程操作，更换液体时现核对输液卡-药物-患者信息，再更换液体，最后签单。3.只核对床号而未核对患者姓名。习惯性操作，不够重视改变工作习惯，核对患者时使用腕带取代床头卡作为常用工具。4.直接呼叫患者姓名，没有双向核对相关链接--本季度不良事件2.1个案分析事件经过：2016-11-27N班护士在发放28床患者口服药时呼叫患者姓名，躺在床上者回答说：“嗯”，发药5min后发现非患者本人，是加床患者家属躺病床上。2.1个案分析--原因管理患者设备护士思想认识不足过于自信查对制度落实不严家属管理不规范无专用陪护椅/床医嘱缺失，无核对工具患者随意回家回家未向护士请假口服药发错核对方法错误患者外出管理松懈1.加强护士思想重视，科室培训相关案例，通过灌输概念、抽查实际操作等方法改变护士身份核对方式，使用开放性双向核对法＋查看腕带信息等2种以上方法核对患者身份。2.加强环节管理：请假回家患者床头悬挂特制标识。外出患者除了在医生处请假外，护士站应该备有当日请假患者名单，详细交接班。外出患者床单位铺盖保护薄膜避免他人污染床单位、防止交叉感染。加强陪护管理，评估患者，不需要陪护者请出病房。为陪护人员提供专用的竹床、陪护躺椅等设备，避免陪护躺卧他人病床。2.1个案分析--持续改进建议2.2四季度不良事件汇总01234510月份11月份12月份共6例，与上季度持平012345内一骨3血透内二来源4个科室报告多少不代表科室的不安全程度2.2四季度不良事件分级表排序类别例数具体事件伤害分级0IIIIIIIV1管道滑脱1黏贴不牢固，留置胃管自行滑脱√1患者不适，自拔胃管√2自杀1白血病患者不满意容貌，院内割腕自杀√3压疮1院外压疮患者，步行入院，压疮及自理评估正常。入院1天未发现，转科第二天才发现√4烫伤1理疗科操作--不属于护理不良事件3.年/季度--对比051015202530第一季度第二季度第三季度第四季度2014年74例2015年56例2016年34例2016年减少22例01234567891011121314外一骨一骨二骨三五官外三内一内二妇产高干血透18个护理相关科室，11个科室上报2015年2016年3.年度--对比3.2016年分类汇总1.管道2.跌倒3.其他4.不良事件上报制度--相关影响因素一、人为因素：上报百害无一利。1.工作繁忙、耽误时间。2.害怕被领导批评、被处罚，名誉受损，害怕被同事报复。3.缺乏对报告系统的了解，缺乏报告意识。4.缺乏对护理不良事件的判别能力。二、报告系统原因：报告程序保密性不高。报告系统不完善。三、医院管理因素：1.院内无医疗安全文化氛围，医级管理者不重视。2.科室护理管理者处理差错事件方式保守。3.管理组对报告处理不及时、分析不到位。4.对漏报无有效监管方法。5.缺乏报告的激励约束机制。4.不良事件上报制度--产生背景医疗质量是医疗工作的核心医疗安全医疗工作的永恒主题。国内安全工作面临很多问题形势依然严峻。国外重视研究使用医疗“灰色信息”，英美日等国鼓励建立自愿性的外部通报制度。临床方面实行警讯制度，指导和规范医疗行为，被认为时改善病人医疗安全的最基本且重要措施之一。三甲评审、JCI评审均要求上报不良事件。4.不良事件上报制度--意义有效避免医疗缺陷。是医院进行医疗责任保险的前提。社会、患者和医生都有积极作用。有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故的发生率及处理情况有个宏观的认识，分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。4.不良事件上报制度不良事件报告制度的原则保密性非惩罚性自愿性公开性4.不良事件上报制度--处理原则人谁无过？过而能改，善莫大焉。对事，不对人。没有人愿意故意犯错。先从流程与系统层面寻找问题，解决问题、预防问题再次发生。重视每一件小事，透过小事预防大事。把不良事件报告管理提升到文化理念的层次，使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范自己的行为。放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛刻文化。注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，分享经验教训，从错误中学习，进而促进系统的改进，避免差错的重复出现。改变护理管理理念从错误中学习4.不良事件上报制度--护理上报范畴与患者安全相关、非正常护理意外事件积极上报不良事件，共创医院安全文化