心电图讲课稿

心电图基础知识心电图概念(ECG)：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心电产生及记录原理心肌细胞的除极化和复极化过程中，离子跨膜流动，造成胞内外的电位变化。心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时电位矢量（有大小和方向）和，心电图记录的心肌除极、复极过程中总的电位变化。•心电图临床使用价值1.有决定性诊断价值；(1)心律失常。(2)急性心肌梗死，估计梗死部位、范围、观察其演变过程。(3)分辨左或右心室肥厚。2.有较大诊断意义：(1)心包炎、心肌炎(2)心绞痛(发作时)(3)血钾过高或过低(4)洋地黄等药物中毒3.有一定的辅助诊断价值：(1)急性或慢性肺原性心脏病(2)慢性冠状动脉供血不足心电图对心脏病诊断的局限性(1)反映心脏电兴奋过程，不能反映心脏功能及瓣膜情况。(2)某些心脏病变，心电图可以正常，如瓣膜病早期或双侧心室肥厚，故正常心电图并不能排除心脏病变的存在。(3)一些心电图改变并无特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，如心律失常、心室肥厚，ST-T改变等。心电图分类体表心电图（记录电极放在体表）标准12导联心电图动态心电图运动心电图监护心电图食管心电图心内心电图（记录电极放在心腔内）•准备工作(1)对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。(2)在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。(3)患者皮肤的准备：如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛。电极的位置、标志及色码的配置导联电极位置电极标志符号色码在人体表面的位置肢体R红右臂L黄左臂F绿左腿RF黑右腿前胸V1白/红胸骨右缘第四肋间V2白/黄胸骨左缘第四肋间V3白/绿V2和V4中间第三肋上V4白/棕左锁骨中线第五肋间V5白/黑左腋前线上与V4同一水平V6白/紫左腋中线上与V4同一水平心电图的电极安放：胸导联V1—胸骨右缘第4肋间V2—胸骨左缘第4肋间V3—V2V4连线中点V4—第5肋间与锁骨中线相交处V5—腋前线与V4水平线相交处V6—腋中线与V4水平线相交处V7导联，电极位于左腋后线V5同一水平；V8导联，电极位于左肩胛线V5同一水平；V9导联，电极位于脊柱旁V5同一水平；V3R、V4R、V5R电极位于右前胸。肢体导联电极：上肢电极板固定于腕关节上方上肢内侧；下肢电极板固定于下肢胫骨内踝上方处。3、描记心电图(1)按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和胸前导联的V1-V6共12个导联。(2)疑有或有急性心肌梗塞患者首次作常规心电图检查时必须加作V7、V8、V9，并在胸壁各导联部位用色笔、龙胆紫或反射治疗标记用的皮肤墨水作上标记，使电极定位准确以便以后动态比较。(3)疑有右位心或右心梗塞者，应加作V3R、V4R、V5R导联。(4)用手动方式记录心电图时，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于3～4个完整的心动周期(即需记录4～5个QRS综合波)。【注意事项】1、记录心电图前，不应剧烈运动、饱餐、饮茶、喝酒、吃冷饮或吸烟。2、分析心电图时，一定要结合患者的症状、体征、曾经用过的药物、实验室检查结果及临床诊断，以便做出正确的心电图诊断。心脏特殊传导系统•心肌细胞电生理特性自律性：在未受到外来刺激时能自动地产生节律性兴奋的能力。兴奋性：受到刺激时产生兴奋的能力。传导性：部分心肌在应激兴奋后，能将激动传导到相邻的心肌的特性。•心脏的特殊传导系统由不同类型的特殊分化的心肌细胞所组成。包括窦房结、心房传导束、房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维网。一、心电图的测量方法通常记录纸的滑行速度为每秒钟25mm，故每小格(横向)代表0.04s，每一大格(粗线内包括5小格)代表0.20s。一般采用的定准电压是输入lmV电压，可使电压曲线位移10mm(10小格)，故每一小格(纵向)代表0.1mV；每一大格代表0.5mV。心电图的测量方法测量正向波的振幅，应从等电位线的上缘量至波顶；测量负向波时，应从等电位线的下缘量至波底。P波：心房除极所产生,代表心房除极电位的改变，它是心动周期中的第一个波。反映右、左心房先后的激动兴奋。节律性兴奋自窦房结发出后，兴奋右心房，同时通过心房内的优势传导通路将兴奋传导到左心房。P波的前半代表右心房兴奋，后半代表左心房兴奋，所以右心房肥大造成P波波幅高耸，左心房肥大引起P波时间延长或伴有P波切迹（切迹前代表右心房兴奋，切迹后代表左心房兴奋）。1.P波：（1）方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR倒置，其余多变化。（2）时间：从P波起点到终点，正常0.12s。（3）电压（振幅）：肢体导联0.25mV;胸导0.2mV。2．P-R间期（心房除极开始至心室除极开始)：窦性节律兴奋一方面兴奋心房，另一方面通过心房内的优势传导通路，将兴奋传给房室结、希式浦肯野系统，一直到心室壁内层。在这个兴奋传布过程中，耗时最多的是房室结，因为一方面它们产生的是慢反应动作电位，另方面房室结细胞之间的缝隙连接稀疏.从P波起点至QRS波起点，正常成人为0.12～0.20s；幼儿或心动过速者短，老年人心动过缓者稍长，但不超过0.22s。QRS波群：反映左、右心室的兴奋激动过程。心室内兴奋的传布，依赖位于室壁内的左、右束支和浦肯野纤维网。它们的细胞膜上具有高密度的快钠通道，传导速度很快，使两侧心室很快兴奋激动。在心室的兴奋过程中，最先兴奋的是室间隔的左侧，然后兴奋循左、右束支的行进方向，引起心尖部位室壁由心内膜下传向心外膜下心肌的兴奋，心室最后兴奋的部位是左心室心底部的心外膜下心肌。因此，在心室兴奋过程中，表现为在短时间内心电的合力（因为合力有方向、有大小，故称为心电向量）多次迅速改变方向，因而形成心电图上幅值较大、多次改变方向的QRS波群。各个导联（肢导联、胸导联）由于在心电的电场中位置不同，所以不一定都显示Q、R、S三个波。•起源于心室以上（心房、房室交界区）的早搏称为室上性早搏。由于它们下传到心室的途径和正常的窦性兴奋相同，所以这类早搏的QRS波群形态和正常的窦性心律相同或十分相似。反之，起源于心室内的异位节律如室性早搏，由于它在心室内的兴奋扩布途径和速率和正常窦性心律完全不同，因此QRS波群宽大畸形，和正常的完全不同。3．QRS波群：（1）时间：正常成人为0.06～0.10s，最宽不超过0.12s。（2）波形和振幅：因导联不同而异QRS波群命名：第一个正向波称为R波，R波之前的负向波称为Q波，R波之后第一个负向波称为S波，第二个正向波称为R/波，R波之后第二个负向波称为S/波，……。只有一个负向波称为QS波。波幅＜5mm的用小写q、r、s;波幅≥5mm的用大写Q、R、S。•ST段：这时各部分心室肌细胞之间没有电位差，因此正常心电图的ST段应该位于等电位线即基线上。ST段是一个极敏感的心电图指标，如果各部分心室肌的复极化略有先后快慢之分（可以是生理性的，也可以是病理性的）或者心肌有缺血、损伤，都会造成ST段偏离基线，出现ST段上抬或压低。应该根据其偏离基线程度及ST段形态，结合临床资料作出正确诊断。．S-T段：自QRS波终点至T波起点间线段（缓慢复极期）。正常ST段接近等电位线，或有轻度偏移。S-T段下移：任何导联不应超过0.1mV。S-T段抬高:●V1～V2不应超过0.3mV;●V3不应超过0.5mV;●V4～V6及肢体导联不应超过0.1mVT波：代表心室快速复极时的电位改变。（1）方向：一般与同导联R波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4～V6↑;avR↓;其余导联多变化（2）电压：除在Ⅲ、avL、avF、V1～V3波外，其他导联中T波不应小于同导联R波的1/10。U波：T波后的小平波，心电图的后继电位。（1）方向：与T波一致，在胸导V3比较清楚。（2）电压：0.3mV，明显增高见于低血钾。心率的测量用心电图测量心率，应首先使用双脚规测量P-P或R-R间隔，以确定心律是否规则。如心律规则，可采用下列任何一种方法来计算心率。为节省计算心率的时间，亦可采取简便的目测方法，粗略推算心率。心电图机的走纸速度一般为25mm／s(即5个大格)，故每一个大格的时间为0.2s。每两个大格为0.4s，其他依此类推。测量P-P或R-R间隔时间(秒数)，60再除此数，所得数值即为心率。例如，R-R间隔为0.75s，则：6080/0.75心率==次分目测P-P或R-R间距约占几个大格，若其间距为：一大格，则心房率或心室率便是300次／分(60/0.2=300)；两个大格，则其心率便是l50次／分(60/0.4=150)；三个大格，则心率便是100次／分(60/0.6=100)；四个大格，则心率便是75次／分(60/0.8=75)；五个大格，则心率便是60次／分(60/1.0=60)；六个大格，则心率便是50次／分(60/1.2=50)。凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。窦性心律的心电图特征：1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、PR间期0.12-0.20s；3、频率40～150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60～100次/min。正常窦性心律1.心房肥大左心房肥大：心电图表现为P波增宽0.12s，常呈双峰型，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。左心房肥大右心房肥大：心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。2.心室肥大1.左心室肥大RV5（或RV6）＞2.5mVⅠⅡⅢV1V2V3V4V5V6左心室肥大2.右心室肥大V1（或V3R）导联R／S≥1V1V2V3ⅠⅡⅢV4V5V63.窦性心动过缓心电图特征窦性心律的频率低于60次／min。多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ4.窦性心动过速心电图特征窦性心律的频率成人超过100次／min。窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血等。ⅠⅡⅢ5.窦性心律不齐心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16s。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ6.病态窦房结综合征SSS•心电图特征•1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；•2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。•3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。窦性静止亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。窦性静止过早搏动（简称早搏）1、代偿间歇（或称间期）2、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）3、多源性早搏房性或室性早搏有时由两个以上异位起搏点产生,心电图表现为二种或二种不同形态、配对间期不等的早搏,称为多源性早搏。4、偶发、频发早搏7.室性早搏心电图特征1.提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12sec，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）；早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。PPPX2X偶发室性早搏：每分钟不足6次的，就是偶发室性早搏，又叫功能性早搏，良性早搏。偶发室性早搏经各种检查找不到心脏病证据的室性早搏，临床上十分常见.并随年龄增长会逐渐增多，但对健康不产生太大影响，.大量饮酒、吸烟、喝浓茶、咖啡、紧张、消化不良、便秘，失眠、