外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及

外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及处理2013.08.29蔡瑛内容：一、腹痛的机制二、腹痛的病因三、临床常见类型的腹痛四、急腹症的诊断与鉴别诊断五、诊断原则和经验教训六、外科急腹症的处理原则七、急腹症诊断尚不明的处理原则一、腹痛的机制（一）解剖概念腹部的神经分为脊髓神经和植物神经（二）腹痛的类型从神经机制腹痛可分为三种基本类型（一）解剖概念腹部的神经分为脊髓神经和植物神经脊髓神经司腹壁的运动和感觉植物神经管内脏的运动和感觉“牵涉痛”从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。（二）腹痛的类型1．单纯性内脏疼痛2．牵涉痛3．腹膜皮肤反射痛1．单纯性内脏疼痛传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。2．牵涉痛交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈椎3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。3．腹膜皮肤反射痛只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：①具有脊髓节段性神经分布的特点；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。小结：在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。二、腹痛的病因（一）腹部病变（二）腹外邻近器官的病变（三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响（四）神经源性（一）腹部病变1．腹膜刺激或炎症包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。2．空腔脏器的梗阻包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。3．供血失常①栓塞与血栓形成；②扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。4．支持组织的紧张与牵拉如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。5．腹壁肌肉的损伤或炎症。（二）腹外邻近器官的病变1．胸腔病变例如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心、冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。2．盆腔病变包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。3．胸腰椎病变有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。（三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。（四）神经源性1．器质性如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。2．功能性包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。三、临床常见类型的腹痛（一）食管（二）胃与十二指肠（三）胰腺（四）胆道（五）小肠（六）结肠（七）肾与输尿管（八）妇科疾病（一）食管①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病变水平；③可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。（二）胃与十二指肠①部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头水平和脐之间；②疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区；③可具有以下特点：与饮食有关；可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。（三）胰腺①疼痛可在上腹部，但有时范围广泛；一般说来，头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；②疼痛常可感觉于腰背部；③疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微。（四）胆道①胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区；④起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。（五）小肠①疼痛部位在脐周；②通常为绞痛性质。（六）结肠①部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在恥骨上或腰骶部；②疼痛可为绞痛性质；③可因排便或排气而减轻；④可伴有排脓血或粘液。（七）肾与输尿管①解剖部位在腹膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛；②泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧；③可伴有排尿痛或血尿。（八）妇科疾病与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下：①疼痛部位主要在下腹；②与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；③可有内出血症状；④阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。四、急腹症的诊断与鉴别诊断（一）病史采取和症状分析（二）体格检查（三）实验室诊断（一）病史采取和症状分析1．问腹痛2．问病程3．问呕吐4．问有关症状5．问诱因6．问往史7．问月经8．问治疗说明：1．问腹痛：（1）腹痛的部位；（2）腹痛的性质；（3）腹痛的程度；（4）腹痛的放射或转移。2．问病程：包括腹痛发生的时间，起病是缓渐的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。3．问呕吐：疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。4．问有关症状：腹痛是否伴有排便的改变，是否伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石，是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。5．问诱因：一些急腹症有时和一定的诱发因素有关。6．问往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。7．问月经：对女病人要问月经。末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等。8．问治疗：应了解患者过去的治疗经验（二）体格检查1．要重视周身情况2．腹部检查3．直肠、阴道检查说明：1．要重视周身情况：观察患者的一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。不忽视全身体检，包括心、肺。2．腹部检查：视、触、叩、听。3．直肠、阴道检查对于下腹部的急腹症，直肠检查有时可以触及深部的压痛或摸到炎性的肿块。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。（三）实验室诊断1．化验血白细胞、尿、粪常规、酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。2．X线检查。3．B型超声诊断。4．诊断性穿刺及其他对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。5．手术探查。五、诊断原则和经验教训（一）诊断原则（二）经验教训（一）诊断原则对急腹症，在诊断方面必须依次回答以下三个问题。1．有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。2．是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。3．腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断。（二）经验教训1．急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察病人，有时需要不分节、假日，夜以继日地工作。2．早期正确的诊断，抓住主要矛盾。3．要注意观察和随诊。对于一时不能确诊而病情又有危险的病人，不要轻易放过。4．急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去进行探索，必要时应请示上级医生并进行会诊。六、外科急腹症的处理原则（一）脏器的定位性诊断，尽量明确。（二）有无腹膜炎，是局限性或弥漫性。（三）有无脏器的血循环障碍（绞窄、坏死）。（四）是否需要急症手术（五）急症手术前应纠正何种生理紊乱和器官功能障碍。（六）病人能承受术手方式的预想。七、急腹症诊断尚不明的处理原则（一）严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。（二）慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。（三）边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。（四）部腹探查指征：1、疑有腹腔内出血不止。2、疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎。3、经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。