大面积烧伤的诊断及治疗

大面积烧伤的诊断及治疗成都中医药大学曾源一、概述（一）烧伤的概念：一般系指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要是指皮肤和粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力烧伤相近，因此，临床上习惯将其归在烧伤一类。（二）导致烧伤的主要死亡原因：有三1、吸入性损伤（inhalationinjury）：病死率40%~80%2．感染(infection)：病死率50%~60%3．内脏功能衰竭(internalorganfailure)：病死率70%~90%二、烧伤面积和深度的估计（一）烧伤面积的估计1．中国九分法：系第三军医大学组织胚胎教研室根据450名男女青壮年体表面积的实测结果，简化后得出的。1970年全国烧伤会讨论后应用，定名为“中国九分法”。计算方法：成人：头部9%，双上肢18%，躯干（含会阴）27%，双下肢（含臀部）46%儿童：头：9+（12-年龄），双下肢：40-（12-年龄）2、十分法：系中国人民解放军一五九医院根据纸铸法实测简化而成，优点是容易记忆，使用方便。不足之处是实测面积差异较大，尤其是躯干。计算方法：头颈部10%，双上肢20%，躯干30%（含臀部和会阴），双下肢40%3、手掌法：不论年龄大小，将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%，对于计算小面积烧伤很方便。如果伤员的手与检查者手相似，可直接用检查者手估计。在估计大面积烧伤时，与中国九分法结合应用更为方便。（二）估计面积时的注意事项：1．计算烧伤面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。2．不论哪种方法，均系估计，但力求近似，并以整数记录，小数点后面的数字采取四舍五入。3．大面积烧伤为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百减去，即为烧伤面积。4．吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度（轻、中、重度）。（三）烧伤深度的估计：目前国际上惯用的是三度四分法。1．三度四分法的组织学划分（见下表）2．三度四分法的临床表现（见下表）深度损伤程度外观特点及临床体征感觉拔毛试验温度创面愈合过程Ⅰ度（红斑性）伤及角质层、透明层、颗粒层、棘状层等,基底层健在局部似红斑，轻度红、肿、热、痛，无水疱，干燥，无感染微过敏，常为烧灼感；痛；微增；2~3天内症状消退3~5天痊愈，脱屑，无瘢痕Ⅱ度（水疱性）浅Ⅱ度可伤及基底层，甚至真皮乳头层水疱较大，去表皮后创面湿润，创底鲜红、水肿；剧痛，感觉过敏痛；增高；如无感染，1~2周痊愈，不留瘢痕深Ⅱ度伤及真皮网状层。表皮下积薄液或水疱较小，去表皮后创面微湿，发白，有时可见许多红色小点或细小血管支，水肿明显。疼痛，感觉迟钝微痛；局部温度略低；一般3~4周后痊愈，可遗留瘢痕Ⅲ度（焦痂性）伤及全层皮肤，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼；创面苍白或焦黄，呈炭化、干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支；疼痛消失；感觉此钝。不痛，且易拔毛局部发凉3~4周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形（四）大、中、小面积烧伤标准（成人）1．小面积：Ⅱ°＜15%，Ⅲ°＜1%2．中面积：烧伤面积16%~50%，Ⅲ°≤20%3．大面积：烧伤面积51%~79%，Ⅲ°21%~49%4．特大面积：烧伤面积≥80%，Ⅲ°≥50%三、烧伤严重程度分类（一）中国分类法（成人）1.轻度：总面积10%以下的Ⅱ度烧伤2.中度：总面积在11%~30%之间或Ⅲ度烧伤面积在9%以下3.重度：总面积在31%~50%之间，或烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：（1）全身情况严重或有休克；（2）复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；（3）中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）。4.特重度烧伤：总面积50%以上或Ⅲ度烧伤面积达20%以上者。（二）Benaim烧伤严重程度分类法：阿根廷学者F.Benaim主张用A型、AB型和B型表示烧伤的深度。A型相当于Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤；AB型相当于深Ⅱ度烧伤；B型相当于Ⅲ度烧伤。每一型按烧伤面积大小再分四组，以此表示烧伤的严重性，见下表：Benaim烧伤严重程度分类轻度中度重度特重A型0~10%10%~30%30%~60%＞60%AB型0~5%5%~15%15%~45%＞45%B型0~1%1%~5%5%~20%＞20%四、烧伤的临床过程：分四期（一）体液渗出期：一般来讲，以伤后6~12小时内最快，在伤后24~36小时时渗出逐渐减少而停止，在严重烧伤亦可延至48小时以上。在此期中，不但可以发生严重休克导致死亡，而且也可发生全身性感染、内脏并发症甚至多器官衰竭（MOF）。（二）急性感染期：系指烧伤后短期内所发生的局部和/或全身的急性感染。一般来讲，烧伤创面感染总是难以避免的，特别是大面积烧伤。急性感染期一般为伤后1~2周内，此时，创面肉芽屏障未臻形成，全身系统器官功能尚未从严重休克打击后完全调整和恢复过来，因此，烧伤越重，感染发生越早、越严重，病程越长，全身性感染发病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。（三）创面修复期：没有感染的浅Ⅱ度烧伤一般可在1~2周内痂下愈合。较浅的深Ⅱ度烧伤凭借上皮岛的扩展也可在2~3周后痂下愈合。较深的深Ⅱ度烧伤的痂皮与Ⅲ度烧伤的焦痂，如无严重感染，则在伤后3~4周左右开始与健康组织分离，称为“自溶脱痂”，创面如果较大（一般大于3×3cm2），不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕多。本期的中心环节是加强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积极消灭创面，并注意感染的防治。(四）康复期：大面积深度烧伤创面经植皮愈合后，由于丧失汗腺，伤员不能通过出汗来散热，以致机体调节体温的功能发生紊乱，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，一般多需要经过2~3年的适应过程，症状才逐渐减轻。因此，康复期的长短，因具体情况而异。五、烧伤休克的防治：（一）烧伤休克的病理生理：烧伤后体液变化，主要有四个环节：1.烧伤后毛细血管渗透压增高，烧伤和非烧伤区组织的循环渗出至细胞间质内；2.烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；3.细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内；4.伤后低蛋白血症，有利于循环内液体渗出至组织间隙内。（二）烧伤休克的防治：1．在烧伤休克防治工作中，常见的失误主要有以下四点：（1）早期延误补液或补液不足：是当前最普遍和严重的治疗失误。（2）早期补液过多。（3）追求正常的生理状态。（4）单纯依靠补液防治休克。2．补液治疗：一般烧伤面积成人在20%以下，小儿在10%以下的轻度烧伤，可口服含盐饮料。反之，则按补液公式进行补液。常用的补液公式有Evan公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式、第三军医大学公式。第三军医大学公式：(1)第一个24小时补液量：成人：胶体量=面积×kg体重×0.5ml电解质液=面积×kg体重×1ml基础水份：2000ml儿童：胶体量=面积×kg体重×1ml电解质液=面积×kg体重×1ml基础水份：《=10kgkg体重×100ml《=20kg1000+（体重-10）×50ml《=30kg1500+（体重-20）×25ml（2）第二个24小时补液量：儿童、成人均比第一个24小时减半补充胶体、电解质，基础水份量不变。注意：1、伤后8小时补入估计量的一半，后16小时补入另一半。2、第二个24小时补液量匀速输入。3、尿量保证不少于是1ml/kg/h。（三）液体的选择1、胶体的选择：血浆是目前广泛应用的较理想胶体。2、电解质溶液的选择：在烧伤早期的补液治疗中，应选用平衡溶液。乳酸林格液是目前广泛应用的等渗电解质液。若无现成的平衡盐液，可按2份生理盐水及1份等渗碱性溶液（1/6M乳酸钠或1.5%Nahco3）补充。3、碱性溶液的应用：烧伤休克时，多合并有乏氧代谢性酸中毒，因而主张常规应用碱性药物。4、水份的选择：每天基本水份需要量2000ml，可用5%GS补充。休克期，由于糖皮质激素、胰高血糖素及肾上腺素增多，使糖原异生及分解作用增速，血糖增高；同时胰岛素分泌减少，机体利用糖的能力下降，早期也不宜补充过多的葡萄糖，以免发生高血糖症。（四）延迟复苏烧伤病人的补液治疗：烧伤后延误了治疗，已发生休克的病人，于1~2小时内补足按公式计算应补充的液体量，尽快纠正休克，使心排出量和血压回升，尿量维持1ml/kg/h，对防治休克后的并发症是有效的。六、防治烧伤休克的监护指标：（一）尿量：在肾功能正常的情况下，尿量能反映肾血液灌注情况，由于肾脏的血液灌注于烧伤后受影响重而且发生较早，因此尿量一般能反映内脏灌注情况。大面积烧伤病人入院均应置导尿管，观察并记录每小时尿量，均匀地维持每小时尿量：成人1ml/kg/h，儿童1-2ml/kg/h。老年人、心血管疾患或合并脑外伤的病人，每小时尿量的要求适当偏低，以防脑、肺水肿及心力衰竭的发生。（二）精神状态：病人安静、神清合作，表示脑循环灌流良好。而烦躁不安者为脑缺血、缺氧的表现。（三）口渴：为烧伤后常见的临床表现症状，其原因甚为复杂，至今尚未阐明，虽与血容量不足和脱水有关，但是烧伤病人的口渴，甚难缓解，即使输液使休克平稳时，有时也难以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的严重程度，但不能据以作为调整补液速度的指标，否则有补液逾量的危险。同时要注意口服液体也难以止渴，不能随意口服补液，以免发生呕吐、胃扩张和水中毒等并发症。(四)周围循环：末梢循环能较敏感反映组织灌流。(五)血压和心率：虽不是准确可靠的监测指标，但维持稳定很重要。一般收缩压维持在90mmHg以上，脉压维持在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。(六)呼吸：呼吸不平稳并非休克特有症状。(七)无明显血液浓缩：尽可能维持红细胞压积、血红蛋白和红细胞计数接近正常。(八)维持生化各项检查数值接近正常：早期多呈低渗，血钠增高时多表示血容量不足，应加快补液，反之，若血钠过低（＜125mmol/l）则应考虑有无电解质液的单纯水分输入过多，要警惕水中毒的发生。(九)血气分析：是防治烧伤休克的重要监测手段，一般行血气分析，除判断缺氧与二氧化碳潴留情况外，且能较准确地分析酸碱平衡。(十)血流动力学监护：是目前休克防治的较准确的指标，一般可测定中心静脉压，小于正常值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于心排出能力,此时应加快输液;若血压低\尿少,但中心静脉压反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)则表示回心血量已超过心排出能力。(十一)血浆渗透压的测定：监测血浆胶体和晶体渗透压有利于了解伤后体液的渗透变化，便于选择液体种类。七、烧伤休克期脏器功能损害的防治：(一)肾功能损害的防治：尿少是肾功能损害的常见早期临床症状，但是需要注意的是烧伤早期最常见的原因是血液灌流不足，而非肾功能损害，经补液后多可纠正，不必应用利尿药物。但有下列情况者，为防止和减轻肾功能损害，可选用利尿剂：1．大面积烧伤或Ⅲ度烧伤面积超过30%以上，特别是有血红蛋白尿者；2．严重电烧伤，组织损害重，肌红蛋白分解较多者；3．某些有损害肝、肾功能的化学烧伤，如磷、苯等；4.伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者；5.输液逾量，有脑或脑水肿的迹象者；6.老年病人或伴心、肾疾患者；7.经适当输液后，尿量仍偏少，有发生急性肾功能不全趋势者。早期一般选用溶质性利尿剂，以甘露醇最常见。疑有肾功能障碍时，或有脑水肿需要脱水时，可应用襻利尿剂，如速尿和利尿酸钠。（二）维持呼吸功能：具体措施有：保持呼吸道通畅；减轻呼吸道充血水肿、支气管痉挛；吸氧，浓度在40%左右为宜；呼吸功能损害严重者，可采用机械辅助通气。（三）维持心功能：大面积烧伤病人，经合理补液后，血压不稳定，心电图检查有心肌损害者，可持续滴注小剂量多巴胺（5-10ug/kg），可增加心肌收缩力。心率过快，特别是老年及有心源性休克的病人，可应用洋地黄类药物，增加心排出量，一次可用西地兰0.4mg、毒毛旋花子甙0.25mg，加在25%~50%GS缓注