妇科疾病超声诊断

妇科疾病超声诊断一、子宫解剖子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形。成年人的子宫重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，子宫体壁由浆膜层、肌层、内膜构成，绝经后妇女正常子宫内膜呈线状或显示不清，厚度一般不超过4mm。子宫动脉发自髂内动脉前干，子宫动脉发出一下行小的阴道支，主干沿途发出弓状动脉，上升至子宫角时，即分为三支，一支分布于宫底，一支分布输卵管，而另一支分布至卵巢。卵巢具有双重血供，即从腹主动脉发出的卵巢动脉和子宫动脉上升支分出的卵巢支。二、检查方法及正常子宫超声表现（一）检查方法1、经腹超声检查；2、经阴道超声检查；3、子宫、输卵管声学造影检查；（二）正常子宫声像图1、纵切面①子宫形态：前位及平位子宫呈倒置梨形，轮廓清晰，表面光滑，后位子宫呈斜倒梨状；②肌壁：呈均匀点状回声，前后壁对称；③宫内膜：呈条状强回声，周期性变化，宫腔呈闭合状态，后位子宫显示模糊或不完全；④宫颈：圆柱形，回声较宫体略强，宫颈管呈强回声；⑤宫体与宫颈角度：前位子宫小于180度，平位子宫为180度，后位子宫大于180度。2、横切面前位及平位子宫宫底呈三角形，宫体呈椭圆形，中心部呈强回声，为宫内膜所致。后位子宫则宫颈位于宫体上方，呈偏强回声。（三）子宫测量方法1、子宫体长径（上下径）子宫最大纵切面时，自宫底外缘至宫颈内口间的最大距离。2、子宫厚径（前后径）与宫体长径垂直的最大距离。3、子宫横径（宽径）子宫横切面时，于两测宫角下缘子宫左右外侧缘间的最大距离。4、宫颈长径自宫颈内口至外口间的距离。（四）正常子宫超声测值不同年龄组及发育阶段的子宫大小常有不同，生育期子宫最大，青春前期及更年期以后子宫较小。生育期子宫：长径：5～7cm；厚径：2.5～4.5cm；横径：4.5～5.5cm；宫颈长径：2.5～3.0cm；宫体与宫颈之比：2:1。青春前期及更年期以后子宫：较生育期子宫各径线测值缩小约1.5～2.5cm，宫体与宫颈之比为1:1。（五）正常彩色与频谱多普勒子宫动脉在非妊娠状态下频谱正常波形显示为收缩期的尖锐峰，舒张期速度减低，并形成舒张早期“切迹”等特殊表现。并可观察到随月经周期的明显变化。三、子宫疾病的超声表现先天性子宫、阴道发育异常【临床概述】在胚胎发育期，由于双侧副中肾管在演变的不同阶段发育障碍而形成各种先天性子宫、阴道畸形，并常合并泌尿系畸形，如子宫畸形合并马蹄肾等。根据发育障碍的不同，子宫、阴道发育异常分以下四类：1、副中肾管停止发育有：幼稚子宫、先天性无子宫和单角单颈子宫、残角子宫；2、两侧副中肾管会合不良有：双子宫双阴道。双子宫单阴道或双角子宫、鞍状子宫；3、会合后中隔未退化有：纵隔子宫、阴道纵隔；4、会合后未贯通有：阴道闭锁、处女膜闭锁等。临床特点：1、先天性无子宫、幼稚子宫：前者表现为原发性闭经，妇检触不到子宫，常合并先天性无阴道；后者表现为月经量少，不规律，不孕，触及小子宫。2、双子宫、双角子宫、鞍状子宫：患者可表现月经量过多，经期延长，常有流产、早产、不孕或难产史。3、阴道和处女膜闭锁：原发闭经，经血潴留，周期性下腹痛为常见症状，妇检可触及阴道、子宫增大并有囊性感。【超声表现】1、先天性无子宫盆腔探查不到子宫轮廓，可探及两侧卵巢回声，常合并无阴道。2、幼稚子宫子宫及阴道轮廓可辨认，但宫体各经线测值均较正常小，宫体与宫颈之比为1:1或1:2。3、双子宫可探及两个宫体回声，较狭长且左右对称；两个宫内膜回声；两个宫颈回声；如合并双阴道还可见两个阴道回声。横切面自下而上可见：1、双阴道呈两个强回声点或阴道回声增宽；2、双宫颈呈一较宽椭圆形实性偏强回声；3、双宫体呈并列存在，可二者相同或一大一小，肌壁回声相同；双宫腔呈“蝶形”或“眼镜征”。4、双角子宫子宫横断面上宫颈部和宫体部多无异常，切面上移近宫底部，可见宫底两侧各有一类肿物样实性回声区，呈马鞍形，并对膀胱产生典型的“V”形压迹；或宫底部宫体断面呈角状突起，其中心部有各自的宫内膜线状回声。双角子宫一侧妊娠时，易将对例子宫角误认为子宫肌瘤，应注意观察其内有无宫内膜回声可资鉴别。5、单角子宫子宫外形呈梭形，另一侧为子宫残角，有时可见残角子宫内积血产生的无回声区。横断面可见宫底有一隆起，其内部回声与宫底部相似，应与肌瘤鉴别。6、纵隔子宫子宫外形正常，声象图较难发现，当妊娠早期有羊水衬托时，可发现宫体有略强回声的中隔。宫腔声学造影有助于诊断。7、处女膜闭锁伴有经血潴留时，阴道、子宫腔呈囊状扩张，内为液体无回声区；阴道子宫无回声相连通，随子宫周期性收缩和舒张，无回声区可减小或增大，并有流动性；积血延及输卵管者，双侧输卵管扩张，表现为带状或梭状无回声，与宫腔无回声连通；子宫直肠窝也可显示液性无回声区。子宫、阴道先天性发育畸形常可合并泌尿系畸形，如肾缺如，肾发育不全等，当发现子宫畸形时应注意肾脏的检查。【其他影像学表现】1、CT：子宫、阴道先天性发育异常CT诊断的报道不多，经验不足，因此无诊断优势，超声足以达到诊断之目的。2、MRI：先天性无子宫，在盆腔中央不能见到子宫影象；幼稚子宫则宫体明显变小，宫颈相对正常，子宫内膜、肌层和结合带存在；部分性实性子宫可见宫腔偏侧，其内有陈旧性月经血之MRI信号；完全性实性子宫则宫腔消失；冠状面能较好地显示双子宫和双角子宫畸形，依靠宫体形态和子宫腔形态改变，可以确诊；T2WI宫腔和内膜信号增高，可很好显示宫腔低信号隔膜，有利于纵隔子宫的诊断；单角子宫MRI冠状面显示正常子宫形态消失，而呈椭圆形或梭形。子宫肌瘤【临床概述】子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤。肿瘤多起源于子宫肌层内可生长到粘膜下或浆膜下，由平滑肌细胞及纤维结缔组织增生而成。是女性生殖系统中发病率最高的良性肿瘤，35岁以上妇女约20％～40％可发生。瘤体大小不一，单发或多发。主要临床表现为子宫出血、腹部包块及肿瘤引起的压迫症状。【超声表现】1、声像图表现（1）子宫增大或出现局限性隆起，致子宫切面形态失常；（2）肌瘤结节部一般呈圆形低回声区或等回声区或分布不均的强回声区；（3）子宫内膜回声移位与变形；（4）膀胱产生压迹与变形；（5）继发变性时，可见边界模糊无回声区或边界清晰的圆形无回声区及强回声光团或弧形光带，其后伴声影。2、彩色多普勒超声表现彩色多普勒超声检查多数肌瘤周围显示环状或半环状血流。【其他影像学表现】1、宫腔碘剂造影：可见宫腔扩大变形，宫内有小息肉状或豆状充盈缺损，或见肌瘤侧子宫壁向腔内呈弧形突出，较大肿瘤多推挤子宫移位。2、盆腔充气造影：多见子宫体积增大，膨隆呈球形，宫体表面可见大小不等的块影突出，外周轮廓光整。3.、选择性血管造影：子宫肌瘤的供血来自子宫动脉的宫壁内动脉，肿瘤使子宫壁内动脉拉直移位，子宫动脉管腔增粗，两侧子宫动脉间距加宽。肌瘤包膜中的血管呈包绕改变，同时有螺旋状病理血管伸入肌瘤中央，并常见肿瘤染色。当肿瘤中央坏死时，中心部血管稀少，周围血管增多。肿瘤血管明显增多并伴有静脉早期显影征象时，提示肿瘤可能恶变为肉瘤。4、CT平扫；子宫体呈分叶状增大或局部有向外突起的实性肿块，密度多均匀，边界清楚，与周围的分界锐利。肿瘤中央有坏死、囊变即呈低密度区。如发现瘤体内有钙化，对诊断有很大帮助。增强扫描，肌瘤和子宫肌层一样明显强化，坏死囊变区无强化。5、MRI：子宫肌瘤形态学改变同CT。肿瘤边界光滑清楚，T1加权像信号强度与子宫肌层相似，T2加权像其信号中等或稍高于子宫肌层。【检查方法比较】US无辐射损伤，可多轴位和重复检查，是临床首选检查方法，90％以上均可明确诊断。CT或MRI是进一步检查的最佳方法，特别是CT分辨率高，对钙化、坏死等均能清楚显示。往日常用的宫腔碘剂造影和盆腔充气造影现在极少采用。选择性血管造影在鉴别良性恶性中有一定价值。子宫肌腺症【临床概述】子宫内膜异位于子宫肌层称子宫腺肌症，异位的子宫内膜随月经周期发生出血。切面可见间夹有厚纤维带和微型囊腔，在腔中有陈旧性巧克力样血液，脏外壁无假包膜。临床表现特点为继发性渐进性痛经。妇科检查：子宫增大，呈结节性，质硬，周围有粘连，后壁可触及蚕豆大小硬结，约50％患者合并子宫肌瘤，15％合并盆腔子宫内膜异位。【超声表现】1、子宫形态饱满，均匀性增大，轮廓线规则。也有呈局限性隆起和非对称性增大。2、子宫肌壁呈杂乱不均质回声，兼有实性低回声或强回声区，周界模糊不清；或肌壁内呈小蜂房状散在的无回声区，随月经周期可有增大或缩小。3、子宫内膜呈线状强回声，居中或无异常表现。4、盆腔内膜性囊肿如合并盆腔子宫内膜异位，盆腔内可见囊性无回声区，包膜模糊增厚，囊内呈点状回声。5、子宫肌腺症彩色多普勒血流显像一般无特异性表现，其血供来源于子宫正常血管，在血管的分布上病灶周围无环状或半环状血流。可与子宫肌瘤鉴别。【其他影像学表现】1、CT：CT在子宫腺肌症中的应用不多，有关报道也较少。2、MRI：子宫体积增大，因移位于子宫肌层的内膜腺体随月经而有周期变化，故MR信号有所不同，T1WI在子宫肌层内可见斑点状的高信号，T2WI也为高信号，但较T1WI高信号斑点增多。此外，可见陈旧性出血含铁血黄素沉积之低信号。子宫腺肌症时，子宫内膜由管腔向肌层移位，子宫基底部变毛糙，结合带变模糊。子宫内膜癌【临床概述】本病发生于子宫内膜，故又称子宫内膜癌。发生在50岁以上的更年期和绝经期妇女多见。病理形态可分为：1、弥漫性：整个宫内膜不规则增厚伴乳头状隆起，癌肿常浸及肌层；2、局限性：部分子宫内膜不规则增厚，隆起，表面可有溃疡、糜烂、坏死等；3、息肉型；子宫腔内突出息肉样癌瘤，侵及范围较小。临床分期：Ⅰ期：癌肿局限于子宫体。Ⅱ期：癌肿侵犯子宫体和宫颈。Ⅲ期：癌肿扩散到子宫外，但未超出真骨盆范围。Ⅳ期：癌肿扩散到真骨盆以外或已侵犯膀胱或直肠。临床特点：1.绝经后阴道出血，晚期可有坏死、脱落的烂肉样组织，继发感染时排出物有恶臭味；2.子宫不规则收缩时可有阵发性腹疼。【超声表现】1、早期宫体癌子宫内多无特殊异常表现，或仅见宫腔轻度分离。2、中、晚期宫体癌（1）子宫增大，形态可正常。当肿瘤向宫外和宫颈侵犯时，子宫形态失常，表现凸凹不平。（2）宫腔内表现有：弥漫型者，整个宫内膜回声不规则增厚，增强，表面凸凹不平；局限型及息肉型者，宫腔内可见不规则低回声或中等回声区，基底部宽、厚，癌组织出血、坏死时，宫腔内可见无回声暗区和点片状强回声。（3）宫体及宫颈受侵时，子宫肌壁回声不均匀，内可见强弱不均或无回声区，外膜回声不连续；宫颈失去正常形态，呈不规则低回声。（4）盆腔受侵时，可见子宫周围有肿块回声；浸及膀胱可致膀胱壁呈低回声性增厚且表面凹凸不平，与子宫粘连时，二者界线不清楚。（5）彩色多普勒超声表现经阴道彩色多普勒超声检测子宫动脉和病变处血流对子宫内膜癌诊断有一定帮助。主要表现为内膜癌肿瘤周边或内部可见较丰富血流呈彩条或彩球状，频谱多普勒检测呈低阻特征。RI阈值为0.4～0.6。【其他影像学表现】1、CT：子宫体癌患者Ⅰ期占大多数，平扫时肿块与子宫肌组织呈等密度，如肿块未超出子宫轮廓之外时容易漏诊。也可表现为子宫对称性或局限性、分叶状增大，中央有低密度坏死区，增强后坏死区境界不清，形状不规则。对II—IV期宫体癌患者CT诊断较容易，CT分期的准确率达90％左右。II期表现为宫体增大伴宫颈增大，中央为类似圆形的水样密度区和低密度区；III期表现为宫旁和阴道旁低密度脂肪影消失，代之以不规则软组织肿块；IV期表现为直肠前壁或膀胱后壁与子宫之间脂肪间隙消失，边界失去光整轮廓，毛糙或呈小锯齿状增厚，盆腔淋巴结增大，超过1.5cm。增强扫描有助于判断肿块的确切边界和鉴别淋巴结与血管断面。2、MRI：由于子宫体癌起源于宫内膜，癌组织信号多与正常内膜信号相似，因此，早期宫体癌的MRI多无特征性表现，常需结合诊断性刮宫和活检证实。小于2～3cm者，MRI常易遗漏。浅层子宫体癌MRI的诊断主要依靠子宫腔内高信号区增宽。育龄的妇女高信号厚度大于9mm，绝经后妇女的宫腔高信号厚度大于4mm应视为异常。子宫内膜癌向肌层侵犯及子宫外侵犯时，则在肌层和子宫外见长T2信号的肿块，如有变性、出血、坏死、液化区，T