妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理

妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理周靖中国实用妇科与产科杂志2007年10月第23卷第10期王伽略杨孜女性生殖器最常见良性肿瘤子宫或血管平滑肌增生•妊娠合并子宫肌瘤占妊娠的0.1%～3.9%•在肌瘤患者中的发病率为0.5%～1%妊娠合并子宫肌瘤的诊断•孕前的体检•妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子宫呈不对称性增大•妊娠期超声检查时以及剖宫产时发现•超声检查的重要性妊娠与子宫肌瘤的相互影响•子宫肌瘤对生育能力的影响•与肌瘤的位置、大小、数目、宫腔形态有关•子宫黏膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起胚胎种植率和妊娠率降低•手术治疗可以提高妊娠机会并可获得良好的妊娠结局•肌瘤剔除术后的妊娠存在发生子宫破裂的风险•多数学者仍建议对有生育要求特别是未生育者首选手术剔除治疗方法妊娠与子宫肌瘤的相互影响•妊娠期子宫肌瘤的变化•妊娠对肌瘤的影响并非一成不变•妊娠早期仅有约一半的肌瘤在形态上发生了显著变化,多数会保持不变或稍有增大•妊娠中期,直径2.0～5.9cm大小的肌瘤多保持不变或有所增大,直径6.0～11.9cm的较大肌瘤则逐渐变小•妊娠晚期肌瘤大小保持不变或有所缩小•易发生红色变性以及各种退行性变肌瘤妊娠肌瘤增大红色变性包膜破裂蒂扭转坏死感染不孕流产产科并发症常见并发症及其处理策略•子宫肌瘤对妊娠状态维持的影响和处理策略•引起宫腔形态改变的肌瘤,常影响妊娠的维持而导致流产或早产•妊娠合并子宫肌瘤是发生流产和早产的高危人群•心理安慰,注意休息和保胎,超声以及阴道直视检查,胎儿纤连蛋白,抑制宫缩药物的应用,孕前肌瘤剔除术常见并发症及其处理策略•子宫肌瘤红色变性及其处理•局部腹痛,肿瘤迅速,增大变软,可伴呕吐、发热7～14d内自行缓解•首选保守治疗。若保守治疗无效或疼痛剧烈无法缓解,可行肌瘤剔除术。手术最好是在妊娠5个月之前施行常见并发症及其处理策略•分娩期和产后常见并发症及其处理•子宫下段以及宫颈部肌瘤可影响先露衔接和入盆,导致先露高浮及胎位异常•较小的子宫肌瘤不阻碍产道者，可经阴道分娩•对较大肌瘤的处理意见尚未得到统一。多数人认为如果肌瘤不阻碍产道可以考虑阴道分娩•产程中的处理包括注意先露高低和胎方位及监测产程进展,及时发现难产和纠正难产剖宫产术中的子宫肌瘤处理策略•子宫肌瘤剔除适应证•目前多主张在剖宫产术中同时进行子宫肌瘤剔除术•严格掌握适应证：粘膜下肌瘤;带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易于行子宫修补的•剔除肌瘤时机选择•多先做剖宫取胎，先缝合子宫切口后再剔除肌瘤•若较大的肌瘤位于子宫下段切口处并影响胎儿的娩出,可先行剔除•肌瘤剔除的切口选择•剖宫产切口仍应选择子宫下段横切口,而子宫肌瘤剔除切口则根据具体情况灵活选择•浆膜下肌瘤、或向外突出的肌壁间肌瘤可以由浆膜面切开剔除或做肌瘤蒂根部缝扎•黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除•如果肌壁间肌瘤大部分突向宫腔的,也可考虑取宫腔内切口