精神科药物治疗

精神疾病的药物治疗324心理治疗药物治疗电抽搐（休克）治疗→目前无抽搐精神外科治疗精神疾病的治疗1•定义：精神障碍的药物治疗，是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病症状，改善和矫正病理思维，心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高患者生活质量为最高目的。•目前临床使用的精神科药物可有效地抑制精神症状，但通常不能清除症状。精神疾病的现代药物治疗开始于20世纪50年代精神药物治疗发展史1.1952年第一个抗精神药物氯丙嗪460年代证实了碳酸锂抗躁狂的作用2.1957年第一个抗焦虑药物利眠宁制成31958年发现了丙米嗪的抗抑郁作用1234抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症和其他精神病eg六丙嗪、奋乃静、舒必利、氯氮平、利培酮、启维、齐拉西酮等。抗抑郁药治疗抑郁症抗躁狂药治疗躁狂症抗焦虑药主要用于治疗紧张、焦虑、失眠精神药物的分类•精神药物的分类：•5.中枢神经兴奋药•6.促智药石杉碱甲，美金刚抗精神药物又称强安定剂或神经阻滞剂，主要是用来治疗幻觉、妄想、激越和精神运动性兴奋、器质性精神障碍）或躁狂症等精神障碍、亦可以用来预防精神病的复发。•典型抗精神病药物的抗精神病作用，主要通过阻断DA受体产生；•非典型抗精神病药物的抗精神病作用，通过阻断DA,5-HT,5-HT2A受体产生。•典型抗精神病药物，通过阻断D2受体而发挥抗精神病作用，在临床上能有效的改善SCH的阳性症状，如幻觉，妄想，兴奋，冲动等。•缺点：1.有较高的不良反应发生率，特别是EPS；•2.疗效存在局限性，约30%的病人仅有部分疗效或几乎无效；•3.对阴性症状和认知功能障碍疗效欠佳。•（认知功能：理解，记忆，定向，学习，语言，判断，推理能力等）•非典型抗精神病药物特点：•1.对SCH的阳性，阴性症状均有效；•2.能改善病人的认知功能障碍；•3.对典型抗精神病药物无效的病人或难治性病人也有相当疗效；•4.较少或不引起EPS，TD；•5.血催乳素升高不明显。明确以下概念：阳性症状：兴奋、躁动、激惹、幻觉，妄想；阴性症状：孤僻、退缩、行为不主动、情感淡漠、木僵等四条多巴胺通路：•多巴胺能神经元主要存在于脑干。•1.黑质纹状体通路与运动功能有关，被抗精神病药物阻断时，会出现EPS.•2.中脑边缘系统通路与抗精神病作用有关，阻断时可缓解SCH的阳性症状。•3.中脑皮层通路该通路阻断，会增加病人的阴性症状。•4.漏斗结节通路与内分泌有关，阻断后产生泌乳素分泌过高。㈠治疗作用包括：①消除改善精神病性症状（如幻觉、妄想等）②激活或振奋作用（改善阴性症状）舒必利③非特异性镇静（控制兴奋、激越、躁动或攻击行为）④巩固疗效预防复发㈡适应症：①分裂情感障碍②躁狂发作③偏执性精神障碍④其他伴有精神病性症状的精神障碍㈢禁忌症：①严重心血管疾病、急性肝炎②严重肾病、肾功能不全③严重感染、血液病、造血功能不良④昏迷、抗精神药物过敏等⑤老人、孕妇、儿童慎用典型抗精神病药抗胆碱能作用椎体外系反应成人治量镇静直立性低血压药名氯丙嗪氟哌啶醇奋乃静舒必利3+3+3+3+300-600mg+++3+10-20mg2+++2-3+30-60mg++++600-1200mg常用药物：①氯丙嗪②氟哌啶醇③氯氮平④利培酮⑤富马酸喹硫平（启维）非典型抗精神病药物镇静直立性低血压抗胆碱能作用锥体外系反应成人治疗量氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑药名3+3+3+0200-400mg++02+2-6mg/d2+2+2++5-20mg/d++0+80-160mg/d++0+10-30mg/d2+2+2++5-20mg/d典型抗精神病药物•（一）.酚塞嗪类•1.氯丙嗪•最常用，有较强的镇静和抗胆碱作用，对于控制兴奋，躁动，消除幻觉，妄想有效；对于抑郁，情感淡漠，行为退缩等症状效果欠佳。•2.奋乃静•有较强的抗DA2受体的作用，易引起EPS，抗精神病作用较强，镇静作用较弱。•3.三氟拉嗪•DA2，双相•4.氟奋乃静双相•5.甲硫达嗪•能抗焦虑和抑郁，药理作用与氯丙嗪相似，但镇静，EPS较氯丙嗪轻，老年患者能耐受，适于急慢性SCH，更年轻精神障碍。•6.哌泊塞嗪•镇静，止吐，抗组胺，抗肾上腺素及较强的抗精神病作用，主要用于慢性SCH和维持治疗，对急性SCH的幻觉妄想症状也有效。•（二）丁酰苯类•1.氟哌啶醇•对阳性症状有效。•心血管，肝的副作用较轻；EPS重；小剂量，对老人适用。•2.五氟利多•唯一一种口服长效制剂，1周口服一次。•抗精神病作用较强，制剂作用较弱，EPS常见，且重。•适用于维持治疗。•（三）苯甲酰胺类•舒必利•对阴性症状有效，适用于活跃病人的情绪，对慢性SCH的孤僻，退缩，行为不主动，情感淡漠及木僵等效果较好。•（四）硫杂蒽类•1.泰尔登抗精神病作用较弱，具有抗焦虑和抗抑郁的作用。•2.三氟塞吨作用与氟奋乃静类似；能抗焦虑，抑郁。•3.氯塞吨作用与奋乃静相似•（五）长效制剂•1.口服五氟利多，每周一次•2.注射剂•氟奋乃静庚酸酯•氟奋乃静癸酸酯•氟哌啶醇癸酸酯非典型抗精神病药物：•1.利培酮•2.奥氮平•3.启维•4.齐拉西酮与餐同服生物利用度增加1倍。•5.博思清•（4,5对体重影响小，对血糖，血脂代谢影响小，较少引起血清泌乳素水平变化）药物起效时间和换药：•1.初发SCH的精神运动性兴奋，不宁，激惹，攻击，失眠等症状，2-3周起效；•2.幻觉，妄想和思维障碍，2-5周起效；•3.淡漠，退缩，需较长时间才能改善。•换药：•足量，6-8周维持，无效才能考虑换药。抗精神药物常见不良反应及处理：一、锥体外系反应50%-70%发生率1.药源性帕金森综合征发生率30%，多在用药后2周后出现临床表现：①静止性震颤上肢远端多见“搓丸样动作”（手部的节律性震颤）②肌张力增高出现肌肉僵直、呈现“面具样“慌张状态”、严重者出现吞咽困难、构音困难、全身肌僵直③运动不能自发性活动少、姿态少变处理：①减量②换药③加用抗胆碱能药物（安坦、海俄辛）④抗阻胺药（苯海拉明、异丙嗪）2.急性肌张力障碍：临床表现：①个别肌群突发的持续痉挛和异常的姿势（挤眉弄眼、似做鬼脸、眼睑向上凝视、说话吞咽困难、痉挛性斜颈、四肢躯干扭曲）②轻性痉挛（全身扭转、脊柱前凸、后凸、侧弯、骨盆倾斜、角弓反张）③伴焦虑、烦躁、恐惧等情绪处理：①肌注海饿辛（东莨菪碱）0.3mg20-30min缓用②安坦（盐酸苯海索）2mg安定5-10mg肌注③氯硝西泮0.5-4mg口服3.静坐不能：主观想坐、但客观上不停的运动临床表现：①主观感受心神不宁、腿静不下来、不能静坐②重者坐起躺下、来回走动、焦虑③易激惹、烦躁不安、恐惧、甚至冲动性自杀处理：①安抚，转移患者注意力②重者药物减量③安坦2-4mg,每日3次④阿普唑仑0.8-1.6mg,每日三次用药后1-2周内发生、发生率50%、氟哌啶醇多见4.迟发性运动障碍：临床表现：①有节律、不规则、不自主的异常运动②口、舌、颊三联征→口、唇、舌、面部不自主运动③有时伴有肢体或躯干的舞蹈样动作处理：无有效方法、重在早期预防、早发现、及时处理长期应用抗精神药物后，出现异常，不自主运动的综合征二.体位性低血压：治疗初期出现，肌注给药发生率高服用氯丙嗪、氯氮平者容易出现药物加量过快、老年、体弱、基础血压偏低者易发生临床表现：①突然改变体位时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降、可引起晕厥、摔伤②个别可诱发心梗、脑血管意外③重者出现休克症状体位性低血压的处理：①平卧、头低足高位、监测生命体征并记录②年老、体弱者密切观察血压、反复出现→减量/换药③高糖口服④升压药→去甲肾上腺素1～2mg+5%GS200～500mliv禁用肾上腺素→兴奋β受体→血管扩张→血液流向外周及腰脏→加重低血压反应⑤做好心理疏导和安抚工作、消除负性情绪体验、嘱其改变体位时，动作缓慢、如觉得头晕应尽快平卧、防意外三.体重增加长期服药者、内分泌失调引起药源性等催乳血症引起胰岛素敏感性改变，以及性腺、肾上腺激素分泌失调引起处理：①尊重患者的心理需求、耐心向患者讲解疾病、药物和体位变化三者之间的关系，帮助患者树立持续用药的信心②指导合理膳食、低脂、低糖、多纤维饮食③鼓励多运动、制定运动计划④药物减量/换另一种药物治疗（非典型抗精神病药阿立哌唑，齐拉西酮对体重影响小。）四.过度镇静临床表现：①思维、行动迟缓、乏力、嗜睡②注意力下降、无欲、主动性降低、对周围环境欠关注③思睡，活动减少，生活、工作不能正常进行处理：①轻度不予处理、患者机体能逐步适应②重者药物减量/换药物治疗（博思清镇静作用弱）激活作用五.胃肠道不良反应：临床表现：①口干、恶心、呕吐、食欲下降、上腹饱满②腹泻、便秘、麻痹性肠梗阻处理：①多食多纤维食物、养成定时排便习惯②合理运用通便药物（开塞露、通变灵以及灌肠）六.尿潴留：机制：①抑制膀胱逼尿肌的收缩、抑制尿道括约肌松弛引起尿潴留、多发生在治疗初期②前列腺肥大者注意、易发生③具有抗胆碱能作用的药物若联用更易发生处理：①鼓励患者尽量自行排尿、或物理方法诱导排尿②药物：新斯的明10-20mg、口服每天3次③导尿④密切观察病情、排尿情况，及时发现、处理⑤心理疏导、消除患者的紧张、焦虑情绪七.白细胞减少正常值4-10×109/L4×109/L氯氮平、氯丙嗪均易发生，其中氯氮平发生率高，多发生在治疗头两个月临床表现：①乏力、倦怠、头晕、发热等全身症状②轻重不等的继发感染症状：咽炎、支气管炎、肺炎、泌尿系统感染一般预后良好，继续服药可自行恢复，绝大多数患者在5-30天恢复正常。处理：轻度3-3.5×109/LA可继续服药2周/次监测WBC计数B注意预防感染C适当予以升白细胞药物（地榆升白片、维生素B4）中度2-3×109/LA停药每日监测血常规、B+C重度2×109/LA每日监测血常规、直至白细胞恢复正常2周+B、CD换药（慎用、禁用此类抗精神药物）预防：氯氮平治疗者，血常规监测，每周一次服用氯氮平治疗监测血象新规：•前4个半月，每周查血1次；•4个半月-1年，每月查1次；•1年后，每3月查1次。八.恶性综合征（NMS）发生率1%左右死亡率20%以上抗精神药物中几乎所有的药物均可引起，尤其是高效价，低剂量的抗精神药物，其中以氟哌啶醇居多；新型抗精神药物也有相关报道。NMS往往出现以下情况：①换药②加量过程中③合并用药时兴奋、拒食、营养状况欠佳，既往有脑器质性疾病者在使用抗精神病药物、抗抑郁药物时更容易发生；男女无异，各年龄均可发生。临床表现：①高热②严重的EPS(肌肉强直、运动不能等)③意识障碍④自主神经功能紊乱（多汗、流涎心动过速、血压不稳）⑤急性肾衰竭⑥循环衰竭⑦辅助检查：WBC↑氨基转移酶↑肌酸磷酸激酶↑肌红蛋白↑处理：1.停药2.①支持治疗、保持呼吸道通畅、上氧、必要时人工辅助呼吸②物理降温、防襦感染、保证充足营养3.骨骼肌松弛药硝苯肤海因钠，治疗恶性高热有效；多巴胺激动剂溴化麦角隐停甲磺酸有效。目前无治疗的方法，早发现、及时处理抗抑郁药物定义：是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药物，是临床最常用，发展最快的精神药物，起效时间多为用药后2周左右，起效前应加强对抑郁患者的护理。机制：通过对5-HT、NE的再摄取抑制作用，阻断突触后膜的相应受体，促进突触前膜的递质的释放，担变突触间隙的5-HT、NE的浓度，从而起到抗抑郁的作用。其分类、代表药物、常用量见→附表1附表①：分类代表药常用量(mg/d)三环抗抑郁药阿米替林150/300单胺氧化酶抑制剂苯乙胺15/75选择性5HT再摄取抑制剂氟西汀20-40“五朵金花”帕罗西汀20-50舍曲林50-200氟伏沙明100-200西酞普兰20-40去甲肾上腺素/多巴胺摄取抑制剂安非他酮225-4505HT和NE再摄取抑制剂文拉法辛150-3755-HT2A受体拮抗剂和5HT再摄取抑制剂曲唑酮150-300NE和特异性5HT抗抑郁药米旦平15-54临床应用：适应症：1.治疗抑郁症2.用于治疗焦虑症、惊恐发作、恐惧症、创收后应激障碍、神经性贪食3.强迫症→氯米帕明禁忌症：严重心、肝、肾疾病