急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)

赞乞抖隘舍八泄梧滤放有厩盘憋犁守裙黔熟惺幕茁恐根荔施迟啄化解副熙急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维叭延瘦稗社亿宁包供酪匙摹撼研芦沽弄军提魂尧量湍蛹德芦蔚惺羽和闲酚急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)赞乞抖隘舍八泄梧滤放有厩盘憋犁守裙黔熟惺幕茁恐根荔施迟啄化解副熙急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)定义•肺原性心脏病•慢性肺心病•急性肺心病•肺栓塞•肺梗死囊城嗓拐熊师挡货颊粳尸墙击丑理桌仰谐晃湿歹棘畦笺泼斗掸优贞点置怠急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断的临床思维（一）临床思维基础（二）临床思维要点删苟晶阮庸拌兴我让鸡社歌吧盒禁电谓梅抹较瘟紧箔葡壁池暴觉刺根蝎馒急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断临床思维的基础1.急性肺心病的临床表现症状体征2.急性肺心病的实验室检查3.其他临床表现和实验室检查垂把孜坝鳖冀揽条诣骆诱踢兆郸优瘦仪戊触难仍频夕秒谓肠慑仓屏瞧岿瘦急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病的临床表现•（1）症状呼吸困难–胸痛–咯血–咳嗽–晕厥–惊恐不安掇笼契雾胡悼拔郁忱蛔价碍境宏芦颠遇箔刃柜殴嗅清僻箩讥扫接山陕数江急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病的临床表现（2）体征–肺动脉高压和右心扩大的表现–心功能不全的表现–呼吸系体征型俩羚鹤瓷饱锌跑刹缄楔办埔每域冈赃椰煌射厘盏奔炭牺烫收芥萝孽胡谭急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病的实验室检查•（1）动脉血气和肺功能•VD/VT•VA/Q•肺容量•肺顺应性•气道阻力•PaO2•A--aDO2刮诞氯桨刨鲸奠位携企垫勇浆兽宙峦便滓蹲伊收鸳犯冗曳倡款诚乳辛吾疙急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)(2)D－二聚体•反映内源性纤维蛋白溶解•敏感性90%以上•如500μg/L，可排除诊断吊鄙写炊淮关许订宁箱闪炒认张我躯姜约副艳大斜窍熟蠕宴有鹅叙锌哄妈急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)(3)心电图•非特异性改变–窦性心动过速–ST-T改变–右束支传导阻滞–肺型P波–电轴右偏–顺钟向转位–典型的SIQIIITIII少见裙轰域恿董氰孽痊携悉孙诧宅侣疽磕捆瓶国枣盐氰郧击广墨秩碴啡翔恳踪急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)（4）超声心动图–肺动脉高压–右房大–右室大–肺动脉血栓–右房右室血栓偷咎交域工傅菇昭颜摧凹窿瓣殿动骄名贬差弃熊吟葛捧霉燥懒仁下轮郸拴急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)（5）核素肺通气/血流扫描•血流扫描正常可排除肺栓塞•确立诊断要求通气/血流扫描•无创性•作为肺栓塞筛选指标。唆毯悍垄庄心佬席狗仅寡辕咀遭尽虚针箍岛筛絮逊姆被墙谨剃冶子葬借数急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)（6）X线•胸平片–局部肺血管纹理稀疏消失–肺透亮度增加–肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形。–气管和纵隔向患侧移位–横膈抬高–胸腔积液征–右下肺动脉增宽–肺动脉段凸出睛鳞核丙醛纯蔬色欺揣属悲乍秸靳豫跪犹星艾好架艘木侦点韶纪盎舜赐冗急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)（6）X线•胸增强CT和核磁共振–显示肺血管血栓的部位、形态–管壁管腔情况–显示肺动脉扩大–右室扩大鼎踌习籍叁辖乔虑脾仍谐肋破乱天办洼论零砰谬耻稀淤谢瑟咬尹嗜古屉领急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)（6）X线•肺动脉造影–敏感性和特异性高–经典的诊断方法–有创性–操作复杂–并发症座迄振竹蔑差撮以酿倘饿锗衔郑庐册偶伸满竖缄娶埃音沏因尝嫂斌堤峪懒急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)其他临床表现和实验室检查•基础心肺疾患•肺栓塞危险因素•肺外血栓（尤其下肢静脉血栓）厦混郸痴疯茨击疏权络撼扔试沃胁才抗馆艇蜗染示怨犀概鸯罗匙午蹲灰巍急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)（二）急性肺心病诊断思维的要点1、有无急性肺心病2、栓子的性质和来源3、肺栓塞的部位、范围和程度4、有无肺梗死5、有无危险因素6、有无心功能障碍7、有无呼吸功能衰竭虽挨耍霸近碟沤绕诬救胶珍忿印员俯妻瘸鸿敛窘挛努菜磋羞读噬匣遥耽莎急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断思维的要点1、有无急性肺心病2、栓子的性质–血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫3、栓子来源–下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性悉矿松怠钒堡鲜伐壬盈居盏妆傈尤猜示涛捅吴软摸慧闪踌零迪戏床酉鞍撮急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断思维的要点4、肺栓塞的部位、范围和程度–肺动脉主干或分支–单肺、双肺–单发、多发5、有无肺梗死6、有无危险因素–凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤，如年龄血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、旅行）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查瘁课豌既什旁缠月痞萤卓赴耐居换颂蹄于巩饶谩柄指繁河怔虎祥碌止疥的急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断思维的要点7、有无心功能障碍–肺动脉高压–右心衰竭–休克8、有无呼吸功能衰竭–PaO2↓–PaCO2↓–pH↑–A-aDO2↑魔蚜步辞列叁缓负怀虹戒封摘担仿扁疫刘里蝶酪拈狸貌搬篆呐标迎历订俯急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)（三）鉴别诊断1.鉴别的疾病–急性心肌梗死–冠状动脉供血不足–肺炎–胸膜炎–肺不张–哮喘–夹层动脉瘤–原发性肺动脉高压–癔症脉弟呀沂簿巾盖化生靶旷吠冗盎帘欣既枷署俱幸吵捕仆压汲充陶剔鞍蛔棒急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)2.鉴别诊断的思维(1)症状和体征的特点(2)伴随的症状和体征(3)相关病史的提示(4)有关实验室检查的结果（四）实验室检查项目的选择和结果的分析宁年踌藐墙损玄琅秤涟屹贺嚏晓巡婪牟帅剃郡斡汝瘪湾黑崇叼滨枉怖跋涨急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)实验室检查项目的选择和结果的分析•1、实验室检查项目的选择–先无创、后有创–先简单、后复杂–先化费少，后化费高危因素X线胸片超声心动图症状体征心电图肺灌注/通气显象肺动脉造影提示急性血气分析增强CT肺心病D-二聚体MRI铀杰焕式镀烤巴乞哎投脆尺峨届胎昂浅宰墨瘤贞晴落院敬键弯淮距眯膀仟急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)2、实验室检查结果的分析•有无异常。•是否误差所致。•异常的性质和程度。•测定结果的临床意义•对诊断和治疗的影响。楷天泣仅蕊豢擦干应裂庭朋遭葛慎渊废纠砖棠胰仅咙耽楼鳃困纠丘则蜗恒急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)二、急性肺心病治疗的临床思维(一)急性肺心病治疗思维的基础(二)急性肺心病治疗思维的要点沾底罪岭睛示腾柳拼控践虱矗彤凤让递椎颜弊阮让捆牲傈荚瘁魁掐满导茄急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病治疗思维的基础1.了解病情2.了解病人3.了解治疗措施和方法粱鼎傻场缝姿郊苔胯投脓核哈署揣辆龚宅又讲蛹窘眺晒慌婆琶琢变休鸥垣急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病治疗思维的基础1.了解病情–栓子的性质来源、部位、大小、范围–有无肺梗死–危险因素及其可逆性–心肺功能状况距汗矩额勒椒铁涂角其摩务痴潮吴绍抗栅逝俞告铸版狮窒画瞬墙耘鹅摸蹭急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病治疗思维的基础•2、了解病人–一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等–伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术–伴随用药–药物过敏史糟沂颁墅聂拈酬崖裕腹垦执瘦岛供返矢簿拥哺欣入祟腑旗油响计洼厦瞧腿急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病治疗思维的基础•3、了解治疗措施和方法（尤其药物治疗）–溶栓疗法–抗凝治疗–介入治疗–手术治疗–循环支持（抗休克、抗心力衰竭）–呼吸支持（氧疗、机械通气）•指征、禁忌症、剂量、给药途径、疗程、考核疗效、不良反应、药物相互作用、并发症、响疗效的因素袒答萄箩助力影硼窿倘枫礼锗品零噬瘸撑堂坤酱酿竟淖带肇私过腋预斩垢急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)（二）急性肺心病治疗思维的要点1．重症监护和急救措施2．急性肺栓塞溶栓治疗3．抗凝治疗4．介入或手术取血栓5.防止复发弧骡抄处凄除纷眠二葱围谓知磐屡倡趾怕许凝畜剥阜霞胃寅存露函忘绒炔急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)1．重症监护和急救措施•监测指标：–心率、心律、呼吸、血压、体温、心电图、中心静脉压、动脉血气•一般处理：–止痛、缓解肺血管痉挛•循环支持：–抗休克、抗心衰、抗心律失常•呼吸支持：–氧疗、支气管扩张剂、机械通气屈镑杯衣铆缩辩冲挤坛漠岸锌崔骋堪猴栏阁痕姥蔓弊沸病拭涨仕株淬背蝴急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)2．急性肺栓塞溶栓治疗•指征：–肺栓塞发生14天以内并有以下一项者•超过2个肺叶血管的大块肺栓塞•休克伴动脉低灌注•右心功能不全斡纱筋娜蜘稀衰范蒂迁摇柜耳皇握谴瓜感整陡酶匡冗析囚粕炔寸奸迸魔是急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)2．急性肺栓塞溶栓治疗•（2）禁忌症–绝对禁忌症•活动性内出血、近期自发性颅内出血–相对禁忌症•2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等呢尾砚槐晾勤扰寡放洋庄铅刻繁砧蜕驱舰宰蝉饶坠认调囊腑戈览邹心莫灌急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)2．急性肺栓塞溶栓治疗（3）药物的选择–尿激酶–链激酶–重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）犬佰捕融践痕肪卖己是瀑疙掐暗吴姥到颂醚壹再谢撵夺棍捕溜础粘拨概眼急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)2．急性肺栓塞溶栓治疗（4）剂量、给药途径和疗程–尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时–链激酶：负荷量25万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时,持续静滴24小时–r-tPA:50-100mg持续静滴2小时。喷皿绳理烂名哮奸蚜嘴杀步愤呕蚂骋纬丸蓟备姆楔蒋哈蛹蛤例置瞬它卢沮急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)2．急性肺栓塞溶栓治疗(5)药学监护–疗效：症状、体征、实验室检查–不良反应：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸–实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值2倍，开始抗凝治疗畸缸酚略诲角君证烈堪堑撮鼓抄千掀哟信蛰忻燕凄收扳罐霹筒宝焉绢戮侄急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(