脑梗死护理查房

脑梗死病人的护理脑病科脑病科护理查房•时间：2014年10月28日•地点：脑病科•主持人：刘护长•责任护士：姜飘•参加人员：各科护士长及脑病科全科护士及实习生•查房主题：脑梗死病人的护理•查房形式：临床护理查房目的•学习脑梗死病人的护理知识•学习脑梗死疾病的相关知识•讨论护理措施制定的是否全面、得当主要内容•疾病知识•病情汇报•护理问题及措施•健康教育•相关知识疾病知识•脑梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。脑梗死发病24～48h后，脑CT扫描可见相应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑梗死，表现为加权图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号，MRI能发现较小的梗死病灶。一、脑梗塞的主要因素二、临床表现•1、一般特点•脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。•约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。•起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。•起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。•多数患者症状经几小时甚至1～3天病情达到高峰。•神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎-基底动脉系统的梗死。•常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等•如大脑中动脉闭塞引起三偏征•交叉（一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉丧失）或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干•特殊类型的神经功能缺失，提示小血管病变所致的皮层或腔隙性梗死。2.根据梗塞部位不同临床表现不同•颈内动脉闭塞•大脑中动脉闭塞•大脑前动脉闭塞•大脑后动脉闭塞•基底动脉闭塞•小脑后下动脉闭塞3.临床表现类型根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型。•(1)完全型：指脑缺血6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。•(2)进展型：指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。•(3)缓慢进展型：起病2周内症状仍在进展。•(4)稳定型：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。•(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。三、检查方法•实验室检查：1.脑脊液检查2.血尿便常规及生化检查•其他辅助检查：1.脑CT扫描主要表现为：①病灶的低密度②局部脑组织肿胀③致密动脉影2.脑MRI检查3.DSA、MRA、经颅多普勒超声检查四、治疗要点•急性脑梗塞的治疗原则：个体化、分型、分期进行治疗•1、溶栓治疗：（治愈率达70%-80%）（即发病后3～6小时以内进行。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t－PA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。•2、抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。•3、中成药活血化瘀治疗•4、抗血小板药物：阿司匹林，最低有效剂量为50mg或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。•5、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。•6、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。•7、脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、脑益嗪等。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。•8、康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。•9、一般治疗：（1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，血压降的过低可加重脑缺血。（2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。（3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用速尿。（4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。（6）早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。（7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。五、预防措施•易复发，且一次比一次严重•小剂量拜阿司林0.1～0.3g/d•出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7-10天。•积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病、保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。•限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗死的情况。病史介绍•26床，荀光银，患者男，56岁，患者因“突发右侧肢体乏力言语不利1小时余”由门诊拟“脑梗塞”于2014-10-1414:00收住入院。入院时神清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射均灵敏。左上肢肌力Ⅳ级，左胫骨结节牵引，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体乏力，言语不利，口角歪斜，饮水呛咳，反应迟钝，大便未解，舌红、苔薄白、脉浮数。入科后T36.8℃P85次/分R18次/分BP150/98mmHg,遵医嘱给予一级护理、低脂低钠糖尿病饮食、病重、留置尿管（门诊带入）、心电监护、吸氧、气垫床、气压足泵治疗、穴位贴敷、酒精红花按摩、监测血糖、抗血小板聚集，调脂稳定斑块，降低颅内压、抗感染、营养神经改善脑功能，防治并发症等处理。•14日14:40患者出现躁动不适，给予鲁米那肌注镇静，症状好转•15日01:40患者再次出现躁动不适，给予鲁米那肌注镇静，症状好转15日09:00遵医嘱给予置胃管，改为鼻饲流质饮食。15日14:50患者出现嗜睡，17:40意识障碍加重，出现昏睡，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射均灵敏。四肢肌力检查不配合，血压110/78mmHg，考虑急性梗塞，不宜过度降压，停厄贝沙坦，扩容、低分子右旋糖酐静滴补液•16日患者意识转为嗜睡•17日神志清楚•19日停穴位贴敷，患者大便正常•20日停病重既往史•既往3天前因跌倒致左大腿上段肿痛伴活动受限入住我院骨科，诊断：左股骨上断骨折，左股骨头无菌性坏死，予补液、活血化瘀及左胫骨结节牵引等治疗，有高血压病史2年，血压最高达180/100mmHg，口服厄贝沙坦治疗，血压控制尚可。有2型糖尿病病史9月余，口服二甲双胍、迪沙，血糖监测尚可。今年上半年中风2次，经治疗后遗四肢肌力下降，否认药物及食物过敏史，无家族遗传史。•初步诊断：中医诊断中风—中经络风痰阻窍西医诊断脑梗塞高血压3级2型糖尿病左股骨上断骨折左股骨头无菌性坏死相关检查•14日：头颅CT：双侧基底节区腔梗，皮质下动脉硬化性脑病，老年性脑萎缩•双上肢血管彩超：双侧下肢动脉血管硬化•腹部B超未见明显异常•心脏彩超：左室舒张功能减低•左股骨上段CT：左侧股骨头无菌性坏死，左髋关节退变，左股骨上段骨折（摘自14日骨科出院记录）•16日：MRI：皮质下动脉硬化性脑病，左侧额顶叶脑梗，双侧基底节区、半卵圆区、桥脑多发性腔隙灶。老年脑伴轻度脑白质松•18日：胸部CT：双侧胸腔积液（少量）•15日：白细胞11.18×109/L，血钠131.8mmol/L•17日：白细胞9.81×109/L，血红蛋白71g/L，血钠123.0mmol/L•18日：白细胞10.99×109/L，血红蛋白80g/L，血钠133.1mmol/L•23日：白细胞13.4×109/L，血红蛋白94g/L，血钠130mmol/L（23日给予静滴补钠）•血糖波动于4.1-18.7mmol/L主要护理诊断•1、有误吸的危险：与意识障碍、吞咽困难有关•2、急性意识障碍：与脑梗死有关•3、躯体移动障碍：与胫骨骨折、脑血栓损伤神经引起偏瘫有关•4、调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关•5、自理缺陷：与意识障碍、肢体偏瘫有关。•6、营养失调：低于机体需要量，疾病消耗有关。•7、便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关•8、排尿形态改变：与保留尿管有关。•9、皮肤完整性受损：与长期卧床、胫骨牵引有关•10、潜在并发症:脑疝-与颅内压增高有关1、有误吸的危险：与意识障碍、吞咽困难、保留胃管有关。•预期目标：病人没有发生误吸•护理措施：•1.严密监测生命体征、意识及瞳孔的变化。•2.床旁备吸痰器，按需吸痰，保持呼吸道通畅。•3.正确给予鼻饲，鼻饲后半小时不得搬动患者，以防食物反流，引起误吸。•现患者没有发生误吸,10-23拔胃管。二、急性意识障碍：与脑梗死有关•预期目标：病人意识转清•护理措施•1.判断意识障碍程度，严密监测患者生命体征、神志、瞳孔、肌张力、恶心呕吐、抽搐、角膜反射等情况。•2.安全护理，保护患者以防止可能的损伤，病床安装护栏，防止坠床，制定必要的保护措施，必要时给予约束带。•3.保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和压疮发生。•现患者神志清楚三、躯体移动障碍：与胫骨骨折、脑血栓损伤神经引起偏瘫有关。•预期目标：病人躯体活动能力增强•护理措施•1.做好患者生活护理，基础护理。•2.安置舒适的体位，保持肢体功能体位，定时协助翻身，防止局部受压过久，按摩患侧肢体。•3.遵医嘱给予气压足泵治疗2/日。•4.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，帮助病人患侧肢体进行伸屈活动，功能锻炼，肢体被动运动方法从小关节到大关节，循序渐进。四、调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关•预期目标：生命体征正常，无颅内压症状出现•护理措施：•1.密切观察生命体征及神志、瞳孔的变化•2.安置舒适的体位，保持病房安静舒适。•3.根据医嘱给予脱水剂的使用，并观察药物疗效及副作用。•4.如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。•5.有出现呕吐时头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅。•现患者生命体征平稳，无颅内高压出现。五、自理缺陷：与意识障碍、肢体偏瘫有关。•预期目标：病人能进行床边的自理能力•护理措施•1.做好日常生活护理，保持大便通畅。•2.每日早晚给患者进行擦澡，每天泡脚。勤换衣物。•3.口腔、会阴护理2/日。六、营养失调：低于机体需要量，疾病消耗有关。•预期目标：病人保持良好的营养状态，给予拔胃管，自行进食。•护理措施•1.妥善固定胃管，保证其有效进食。•2.定时鼻饲高蛋白高维生素低糖低脂的流质，每日6次，每次注入200-250ml。•3.保持鼻饲管通畅，每次鼻饲前抬高床头30-45°，判断是否在胃内，有无胃潴留，鼻饲前后注入20ml温开水，避免堵塞胃管。•4.监测血电解质，及时补钠补钾等。•5.遵医嘱给予鼻饲能全力。•现10-23停鼻饲流质改低脂低钠糖尿病饮食，停能全力。七、便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关•预期目标病人至少3天排出成形的软便一次•护理措施•1.观察患者肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的情况。•2.给予患者进行顺时腹部按摩，促进肠蠕动。•3